Coronavirus: Why You Must Act Now (Svenska/Swedish)
Denna text skrevs ursprungligen på engelska av Tomas Pueyo [nedan; TP] den 10 mars 2020. Den publiceras här på svenska med vänligt tillstånd av författaren. Tänk på att tidsangivelser, statistik, och datum står i relation till tidpunkten för originaltextens publicering.
Politiker, ledare i samhället, och i näringslivet: Vad bör man göra, och när?
[TP noterar] Uppdatering 13 mars 2020. Innehållet speglar nu en uppdatering om strategier för kontroll av spridning gentemot att förmildrande av spridning. 26 översättningar finns i slutet av texten. [Den ursprungliga] artikeln har setts 28 miljoner gånger den senaste veckan.
Med allting som händer kring [det nya, övers. anm.] coronaviruset, kan det vara väldigt svårt att besluta vad man kan göra idag. Ska man vänta på mer information? Ska man agera? Eller, vad?
Det här kommer denna text att beröra, med en hel del grafer, data och modeller med många källor:
- Hur många fall av coronavirus kommer det att finnas i ditt område?
- Vad kommer att hända när fallen dyker upp?
- Vad ska du göra?
- När ska du göra det?
När du har läst färdigt, kommer du att få insikten att:
Coronaviruset är på väg till dig.
Det växer exponentiellt: gradvis och sedan plötsligt.
Det är en fråga om dagar. Kanske en vecka eller två.
När det händer, kommer hälso- och sjukvårdssystemet att överväldigas.
Dina medmänniskor kommer att behandlas i korridorerna.
Utmattad sjukvårdspersonal kommer att krascha. Andra kommer att avlida.
De måste avgöra vilken patient som får syre, och vem som kommer att dö.
Det enda sättet att förhindra detta händelseförlopp är hålla sig på avstånd, socialt sett. Inte imorgon. Idag.
Det innebär att så många personer som möjligt ska hålla sig hemma, från och med nu.
Som politiker, ledare i samhället och näringslivet, har man makten och ansvaret för att förhindra detta.
Man kanske är rädd idag: Jag kanske överreagerar? Kommer folk att skratta åt mig? Kommer det att bli arga på mig? Kommer jag att se fånig ut? Vore det inte bättre om andra agerade före mig? Kommer jag att skada ekonomin för mycket?
Men om 2–4 veckor, när hela världen är nedstängd, när de åtråvärda dagarna då man höll avstånd från varandra har räddat människoliv, då kommer folk inte längre att kritisera er: man kommer att tacka er för att ni fattade rätt beslut.
Ok, nu kör vi.
1. Hur många fall av coronavirus kommer det att finnas i ditt område?
Tillväxt i landet
Det totala antalet fall växte exponentiellt tills Kina kunde kontrollera det. Men sen läckte det ut och har nu blivit en pandemi som ingen kan hindra.
Från och med idag, är det mest på grund av Italien, Iran and Sydkorea:
Det finns så många fall i Sydkorea, Italien och Iran att det blir svårt att se alla andra länder, men låt oss zooma in på det nedre högra hörnet.
Ett dussintal länder har en exponentiell tillväxt. I skrivande stund är de flesta länder i västvärlden.
Om man håller samma hastighet av tillväxt under en veckas tid får man:
Om man vill förstå vad som kommer att hända, eller hur man förhindrar det, måste man se till de fall som redan har gått igenom detta: Kina, östländer som utsattes för SARS och Italien.
Kina
Det här är en av de viktigaste illustrationerna.
I orange färg ser man staplar för de dagliga fallen från officiella källor i Hubei provinsen: Hur många som fick en diagnos den aktuella dagen.
De grå staplarna visar de egentliga fallen av coronavirus per dag. Den kinesiska Smittskyddsmyndigheten hittade dessa efter att ha frågat patienterna om när deras symtom uppkom, medan de blev diagnostiserade.
Avgörande är att dessa fall var okända vid den tidpunkten. Det enda sättet att få reda på detta är att titta bakåt: Myndigheterna känner inte till när någon just har börjat visa symtom. De vet när någon kommer till läkaren och får en diagnos.
De här betyder att de orangea staplarna visar vad myndigheterna visste, medan de gråa staplarna visar vad som verkligen hände.
Den 21 januari exploderar antalet fall som nyss fått diagnos (orange): ungefär ett hundratal fall. I själva verket var det 1500 nya fall samma dag, med en exponentiell tillväxt. Det visste inte myndigheterna. De visste bara att det plötsligt fanns ett par hundra nya fall av den här nya sjukdomen.
Två dagar senare stängde myndigheterna av Wuhan. I det läget diagnosticerades ungefär 400 nya fall dagligen. Lägg märke till siffran: de bestämde sig för att stänga av staden med bara 400 nya fall efter en dag. I själva verket fanns det 2500 nya fall samma dag men det visste de inte om.
Dagen efter, stängdes ytterligare 15 städer i Hubei av.
Man ser i den gråa figuren att till och med den 23 januari, när Wuhan stängs av, så växer det exponentiellt. De verkliga fallen exploderade. Så snart Wuhan stängs av, stannar antalet fall av. Den 24 januari, när ytterligare 15 cities stängdes av, bromsas de verkliga antalet fall in (återigen; i grått). Två dagar senare nådde man toppen av verkliga fall och det har minskat sedan dess.
Notera att de orangea (bekräftade) fallen fortfarande växte exponentiellt: under ytterligare 12 dagar, såg det ut som om det här [utbrottet]fortfarande exploderade. Men det gjorde det inte. Det vara bara det att fallen fick kraftigare symtom och man tog sig alltmer till doktorn, och systemet att identifiera patienterna hade stärkts.
Det här konceptet med “bekräftade” och “verkliga” fall är viktigt. Ha det i åtanke nu när vi går vidare.
Resten av Kinas regioner hade god koordination centralt från regeringen, så de tog omedelbara och drastiska åtgärder. Så här blev resultatet:
Varje linje som går längsmed X-axeln, är en region i Kina med fall av coronavirus. Varenda en hade potential att utvecklas till en exponentiell tillväxt, men tack var de åtgärder som vidtogs precis i slutet av januari, stannade spridningen av.
Samtidigt hade Sydkorea, Italien, och Iran en hel månad på sig att dra lärdom av Kina, men det gjorde de inte. Här började man se samma exponentiella tillväxt som Hubei och den passerade alla kinesiska regioner innan februari var över.
Östländerna
Fallen i Sydkorea har exploderat men har du funderat på varför det inte har skett i Japan, Taiwan, Singapore, Thailand eller Hong Kong?
Alla de övriga ländera drabbades av SARS under 2003, och de lärde sig av det. Man lärde sig då hur smittsamt och dödligt det kunde bli, och förstod att ta utbrottet på allvar. Det är orsaken till varför deras grafer, trots att fallen började växa tidigare, inte ser ut att växa exponentiellt.
Hittills harvi sett hur coronaviruset exploderade, regeringar som inser faran, och kämpat emot. I resten av världen är det, däremot, en helt annan historia.
Innan vi tar itu med det, en brasklapp om Sydkorea: Landet avviker förmodligen. Coronaviruset kontrollerades i de första 30 fallen. Patient 31 var en “superspridare” som gav det till tusentals andra människor. Eftersom viruset sprids innan man får symtom, fanns viruset där ute när myndigheterna väl insett problemet. Nu betalar de priset för den enskilda händelsen. Däremot visar deras ansträngningar att kontrollera viruset att: Italien redan har passerat Sydkorea för antal fall, och Iran kommer att passera samma siffra den 10 mars 2020.
Delstaten Washington
Vi har redan tittat på tillväxten i västländerna, och hur illa det ser ut om man bara tittar en vecka framåt i tiden. Tänk er nu att man inte kontrollerar spridningen på samma sätt som i Wuhan eller andra östländer, och man står inför en epidemi av kolossala mått.
Låt oss titta på några exempel, som den amerikanska delstaten Washington, The Bay Area i San Francisco, franska Paris, och spanska Madrid.
Delstaten Washington är USA:s Wuhan. Antal fall växer exponentiellt där. Siffran är nu uppe i 140 fall.
Men något intressant hände i ett tidigt skede. Dödligheten gick i taket. Vid ett tillfälle, hade delstaten tre sjukdomsfall och ett dödsfall.
Vi vet från andra platser att dödligheten för coronavirus ligger mellan 0,5% till 5% (mer om det senare). Hur kunde dödligheten bli 33%?
Det visar sig att viruset spreds utan att upptäckas under flera veckor. Det var ju inte så att det bara fanns tre fall. Det är snarare så att myndigheterna bara kände till tre fall, och en av dem var ett dödsfall eftersom ju allvarligare tillstånd desto mer sannolikt är det att någon testas.
Det påminner om de orangea och gråa staplarna i Kina [figur 7]: Här kände de bara till de orangea staplarna (bekräftade fall) och det såg bra ut: bara tre. Men i själva verket fanns det hundratals, kanske tusentals, verkliga fall..
Det här är ett problem: Man känner bara till bekräftade fall, inte det verkliga antalet fall. Fast man behöver ju veta det verkliga antalet fall. Hur kan man uppskatta det verkliga antalet fall? Det finns ett par sätt, visar det sig. Jag har en modell för båda två, så att du också kan leka med siffrorna (direktlänk till en kopia av modellen).
Det första sättet är att göra en uppskattning genom att konstatera antalet döda. Om man har dödstalen från sin region, kan man använda det för att uppskatta antalet verkliga fall. Vi känner till på ett ungefär hur lång tid det tar för personen att bli smittad till att dö (i snitt 17.3 dagar). Det innebär att personen som dog den 29 februari i delstaten Washington förmodligen smittades kring den 12 februari.
Det andra sättet är att man känner till dödligheten [mortality rate]. I detta scenario använder jag en siffra på en procent (detaljer kommer längre fram). Det betyder att kring den 12 februari fanns det cirka 100 fall i området (varav endast en person som dog 17.3 dagar senare).
I nästa steg använder vi snittiden för coronaviruset att dubblera antalet fall Den tiden är i snitt 6.2 [dagar?].Det betyder att under de 17 dagar som det dröjde innan personen avled, ökade antalet fall med cirka 8 personer (=2^(17/6)).Det innebär att, om man inte diagnosticerar alla fall, att varje dödsfall idag representerar 800 verkliga fall idag.
Delstaten Washington har bekräftat 22 dödsfall idag. Med en snabb huvudräkning får man ~16,000 verkliga fall av coronasmitta idag. Det här mostvarar antalet bekräftade fall i Italien och Iran tillsammans.
Om vi tittar i detalj, inser vi att 19 av dödsfallen kom från samma kluster, vilket möjligvits inte spred viruset särskilt långt. Om vi därför ser på dessa 19 dödsfall som ett och samma dödsfall, har delstaten Washington totalt sett fyra döda. Om man gör om kalkylen med modellen igen så får man fortfarande ungefär 3,000 fall idag.
Det här tillvägagångssättet från Trevor Bedford ser på viruset självt och dess mutationer för att beräkna antalet nuvarande fall.
Sammanfattningsvis finns det ungefär 1100 fall i delstaten Washington just nu.
Ingen av dessa metoder är perfekta men de visar alla på samma budskap: Vi känner inte till det verkliga antalet fall, men det kommer att vara mycket högre än de bekräftade fallen. Det handlar inte om hundratal. Det handlar om tusentals, kanske än fler.
The Bay Area i San Francisco
The Bay Area hade inga dödsfall fram till den 8 mars. Det försvårade uppskattningen av hur många verkliga fall som fanns. Från officiellt håll, har 86 fall bekräftats. Men USA testar alldeles för litet, eftersom man inte har tillräckligt med provtagningsutrustning. Landet beslöt sig för att skapa ett eget provtagningskit, men det visade sig inte fungera.
Så här såg statistiken över antalet prover ut i olika länder den 3 mars:
Källor till statistiken finns här
Turkiet, utan fall av coronavirus, hade 10 gånger så mycket provtagning per invånare jämfört med USA. Situationen är knappast bättre idag, med cirka 8000 provtagningar genomförda i USA , vilket betyder att ungefär 4000 människor har testats.
Här kan man använda sig av en bråkdel av antalet bekräftade fall mot verkliga fall. Hur avgör man det? För The Bay Area, tog man prover på alla som hade rest eller haft kontakt med en resenär, vilket betyder att man känt till de flesta fall som uppkommit efter resande, men inga av de fall som spreds av och i närområdet. Genom att ha en uppfattning om samhällsmitta (“community spread”) gentemot resesmitta (“travel spread”), kan man ta reda på antalet verkliga fall.
Jag tog en titt på det förhållandet i Sydkorea, där man har storslagen information. När de fick 86 fall, var andelen som kom från samhällssmitta 86% (numren 86 och 86% är rena sammanträffandet).
Med denna siffra kan man beräkna antalet verkliga fall. Om The Bay Area har 86 fall idag, är det sannolikt att det verkliga antalet fall är nära 600 personer.
Frankrike och Paris
Frankrike hävdar att de idag har 1400 sjukdomsfalloch 30 dödsfall. Om man använder metoderna ovan, får man ett intervall av fall mellan 24 000 och 140 000 personer.
Det verkliga antalet smittade i Frankrike är idag sannolikt mellan 24 000 och 140 000.
Vi tar det en gång till: antalet verkliga fall i Frankrike är sannolikt betydligt större än vad som officiellt har rapporterats in.
Tror du mig inte? Låt oss gå tillbaka till statistiken från Wuhan igen.
Om man lägger ihop de orangea staplarna fram till den 22 januari får man 444 fall. Vi lägger till alla grå staplar också. Då blir det runt 12 000 fall. När Wuhan alltså trodde att man hade 444 sjukdomsfall, var det 27 gånger större. Om Frankrike tror att de har 1400 fall, lär man ha tiotusentals smittade.
Samma beräkning kan göras för Paris. Med cirka 30 fall i huvudstaden, är det verkliga antalet fall sannolikt ett hundratal, kanske tusentals. Med 300 fall i regionen Ile-de-France, kan det totala antalet fall redan överstiga tiotusentals personer.
Spanien och Madrid
Spanien har snarlik statistik som Frankrike (1200 fall mot 1400, och båda länderna har 30 dödsfall). Det betyder att samma regler gäller här: Spanien har förmodigen upp emot 20 000 fall redan.
I regionen Comunidad de Madrid, med 600 bekräftade fall och 17 dödsfall, ligger den verkliga siffran förmodligen mellan 10 000 och 60 000.
Om du som läser denna statistik tänker: “Omöjligt, det här kan inte vara sant“, tänk då på det här: I det här läget, med samma antal smittade, hade Wuhan i Kina redan stängts av från omvärlden.
Med den statistik vi ser idag i länder som USA, Spanien, Frankrike, Iran, Tyskland, Japan, Nederländerna, Danmark, Sverige, och Schweiz, hade Wuhan i Kina redan stängts av från omvärlden.
Och om man säger att: “Nåja, Hubei är bara en region“, låt mig påminna er att där bor nästan 60 miljoner människor, fler än i Spanien och på samma yta som Frankrike.
2. Vad kommer att hända när fallen dyker upp?
Coronaviruset är alltså redan här. Det har gömt sig men växer exponentiellt. Vad händer med våra länder när viruset slår till? Det är lätt som en plätt att ta reda på, för vi har redan flera platser där det här pågår. De bästa exemplen är Hubei och Italien.
Dödlighet (“Fatality Rates”)
Världshälsoorganisationen, (World Health Organization, WHO) uppger dödligheten som 3,4% (andel av människor som smittats och sedan dör av viruset). Siffran är taget ut sitt sammanhang så låt mig förklara den.
Det beror verkligen på land och tidpunkt: å ena sidan 0,6% i Sydkorea och 4,4% i Iran. Så vad gäller? Vi använder ett knep för att klura ut det här.
Man kan beräkna dödligheten (“fatality rate”) som Dödsfall/Alla fall, samt Dödsfall/Uppklarade fall (“Closed cases”). Den första metoden ger sannolikt en underskattning eftersom många ouppklarade fall kan bli dödsfall. Det andra är en överskattning, eftersom de som dör sannolikt beskrivs om uppklarade snabbare än de som hinner återhämta sig.
Jag har tittat på hur båda metoderna utvecklas över tid. När alla fall är uppklarade kommer siffrorna att löpa samman, så om man uppskattar tidigare trender till framtida fall, så kan man gissa vad den slutgiltiga dödligheten blir.
Det ser man i statistiken. Dödligheten i Kina är mellan 3,6% och 6,1%. Om man gör en uppskattaning in i framtiden ser det ut att löpa samman kring 3,8%-4%. Det är dubbelt upp mot vad man uppskattar i nuläget, och trettio gånger värre än influensa.
Det handlar dock om två vitt åtskilda verkligheter: Hubei och resten av Kina.
Dödligheten i Hubei kommer sannolikt att löpa samman kring 4,8%. Vad gäller resten av Kina så kommer det troligtvis att löpa samman kring 0,9%:
Jag ritade upp statistiken för Iran, Italien och Sydkorea, de enda länderna med antal dödsfall nog att få det någorlunda relevant.
Antal dödsfall per totalt antal fall i Iran och Italien löper båda samman kring 3%-4%. Min gissning är att deras statistik också kommer att hamna där.
Sydkorea är det mest intressanta exemplet därför att de två siffrorna är helt åtskilda: dödsfall av alla fall är bara 0,6%, men tittar man på dödsfall av uppklarade fall stiger det till hela 48%. Min tolkning av detta är att några unika omständigheter påverkar detta. Först och främst så tar de prover på alla (med så många ouppklarade fall, ser dödligheten tämligen liten ut), och fall förblir ouppklarade under längre tid (alltså; när en patient avlider så klaras fallet upp snabbt). Det andra är att de har en hel del sjukbäddar (se figur 17.b). Det kan också finnas andra orsaker som vi inte känner till. Det relevanta är att antal dödsfall per sjukdomsfall håller sig kring 0,5% sedan utbrottet började, vilket antyder att det kommer att stanna där, mycket troligtvis tack vare hälso- och sjukvårdssystemet och krishantering.
Det sista relevanta exemplet är kryssningsfartyget Diamond Princess: med 706 sjukdomsfall, 6 dödsfall och 100 personer som återhämtat sig, ligger dödligheten mellan 1% och 6.5%.
Observera att åldersfördelningen i varje land också spelar in: eftersom dödligheten är mycket högre hos äldre, kommer länder med en åldrande befolkning som Japan att överlag drabbas hårdare än yngre länder som Nigeria. Vädret spelar också en roll, särskilt luffuktigheten och temperaturen men det är fortfarande inte klarlagt hur det påverkar smitta och dödligheten.
Det man kan konstatera är följande:
- Utöver dessa, kommer länder som förbereder sig för utbrott att se en dödlighet mellan 0,5% (Sydkorea) och 0,9% (övriga Kina).
- Länder som inte förbereder sig kommer bli överrumplade och få en dödlighet mellan 3%-5%.
Med andra ord: Länder som agerar snabbt kan få tio gånger färre dödsfall. Och då tittar man bara på dödligheten. Att agera snabbt drar också ned antalet fall, vilket göra det hela ännu mer uppenbart.
Länder som agerar snabbt minskar antalet döda med en faktor på minst 10.
Vad behöver ett land för att förbereda sig, då?
Vad som kommer att belasta systemet
Ungefär 20% av fallen läggs in på sjukhus, 5% kräver intensivvård, och runt 2,5% behöver väldigt intensiv hjälp, med insatser som ventilation [troligtvis av lungor, övers. anm.], eller livsuppehållande teknik som cirkulerar blod genom ett syresättningssytem s.k. extrakorporeal membransyresättning (ECMO, extra-corporeal oxygenation).
Problemet är att det inte är så enkelt att tillverka eller köpa in sådan utrustning. För ett antal år sedan hade hela USA till exempel 250 stycken ECMO maskiner.
Så om man plötsligt har 100 000 människor smittade, kommer många av dem att vilja få provtagning. Cirka 20 000 kommer att läggas in på sjukhus, 5 000 hamnar på intensivvådsavdelningar, och 1000 personer kommer att behöva maskiner i en utsträckning som inte räcker till idag. Då pratar vi om endast 100 000 sjukdomsfall.
Den här uppskattningen utelämnar problem som tillgång till skyddsmask. Ett land som USA fyller endast 1% av sitt behov av masker att förse sin sjukvårdspersonal med (12 miljoner av typen N95 samt 30 miljoner skyddsmask för kirurgiska ingrepp gentemot behovet på 3,5 miljarder). Om antalet sjukdomsfall plötsligt skjuter i höjden, räcker maskerna endast till i två veckor.
Länder som Japan, Sydkorea, Hong Kong eller Singapore, samt regioner i Kina utöver Hubei, har varit förberedda och givit vård efter sina patienters behov.
Övriga länder, i väst, tar sig snarare åt samma håll som Hubei och Italien. Vad händer där?
Så ser den överbelastade hälso- och sjukvården ut
Berättelserna från Hubei och Italien börjar låta skrämmande likadant. Hubei byggde två sjukhus på tio dagar men man blev, detta till trots, helt överrumplade.
Från båda håll hördes klagomål om att patienterna översvämmade sjukhusen. De fick sin vård litet vart som helst: i korridorer, i väntrum…
Vårdpersonal spenderar timmar med en och samma skyddsutrustning, därför att det inte finns tillräckligt. Som följd av detta, kan de inte lämna de smittade områdena på flera timmar. När de väl tar sig därifrån så går de på knäna, uttorkade och utmattade.
Skiftarbete har upphört att existera. Pensionerad personal kallas tillbaka i arbete för att fylla upp behovet. Människor som inte kan någonting om omvårdnad tränas för att uppfylla viktiga roller över en natt. Jourtjänstgöring gäller för samtliga, oavbrutet.
Tills de själva blir sjuka, alltså. Det händer väldigt ofta, eftersom de konstant exponeras för viruset, utan tillräcklig skyddsutrustning. När det händer måste de tas i karantän i 14 dagar, och då kan de inte stå till tjänst. I bästa fall förlorar man två veckor, i värsta fall förlorar man livet.
Det värsta är på intensivvårdsavdelningar, när patienter behöver dela på utrustning och maskiner som ventilatorer eller ECMO. Faktum är att det är omöjligt att dela på dessa så sjukvårdspersonalen måste avgöra vilken patient som kommer att få använda dem. Vad det verkligen avgör är vem som får leva och vem som får dö.
“Efter några dagar måste vi välja. […] Alla kan inte bli intuberade. Vi avgör baserat på ålder och hälsotillstånd.” — Christian Salaroli, läkare från Italien.
Allt detta driver systemet mot en dödlighet på cirka fyra procent istället för 0,5%. Om du vill att din stad eller ditt land ska räknas till dessa fyra procent, behöver du inte göra någonting alls idag.
3. Vad ska du göra?
Platta till tillväxtkurvan — “Flatten the Curve”
Pandemin är här nu. Den kan inte utrotas. Men det vi kan göra är att minska hur hårt den slår mot oss.
Vissa länder har varit exemplariska kring det här. Bäst är Taiwan, som ligger extremt nära Kina men som ändå har färre än femtio fall idag. Den här rapporten som skrevs nyligen förklarar allting som gjordes i ett tidigt skede, när man fokuserade på att kontrollera spridningen.
De har lyckats kontrollera smittan, men de flesta länder saknade expertis för att kunna göra det. Nu är läget ett helt annat: förmildrande. Man måste göra viruset så långsamt som möjligt.
Om man minskar antalet smittade så mycket som möjligt, kommer vårt hälso- och sjukvårdssystem att kunna hantera antalet fall mycket bättre och dra ned antalet dödsfall. Och, om man sprider ut det över tid, kommer vi till ett läge där resten av samhället kan vaccineras, och risken elimineras helt och hållet.. Nu är alltså vårt mål inte att eliminera smittkällor utan att förmildra dem.
Ju mer vi förskjuter antalet fall, desto bättre fungerar hälso- och sjukvården, dödligheten minskar, och en större andel av befolkningen kan vaccineras innan man bli smittad.
Hur ska vi platta till tillväxten?
Socialt avstånd
En enkel åtgärd som vi alla kan göra, och som fungerar, är att hålla socialt avstånd.
Om man går tillbaka till figuren från Wuhan så ser man att antalet fall sjönk så fort Wuhan stängdes ned. Det är för att människor inte umgicks och viruses kunde inte sprida sig.
Vetenskapliga bevis pekar just nu mot att viruset sprids inom två meter när någon hostar. Annars faller partiklarna till marken och kommer inte att smitta någon.
Det betyder att den största smittkällan därefter är olika ytor: viruset sägs överleva upp till nio dagar på olika typer av ytor som metall, keramik och plast. Det betyder att dörrhandtag, bord och hissknappar kan vara förskräckliga smittspridare (s.k. “vektorer”).
Det enda vettiga sättet att verkligen minska det är att hålla socialt avstånd: Håll människor hemma så mycket som möjligt, så länge som möjligt, tills situationen blivit säkrare.
Den här metoden har redan bevisats tidigare. Nämligen under influensan som tog sig världen över under 1918.
Lärdomar från influensapandemin år 1918
Man kan se hur Philadelphia inte agerade snabbt och dödligheten gick i taket. Jämför kurvan för St Louis där man handlade kvickt.
Ta sedan en titt på Denver, som vidtog åtgärder för att sen släppa på dem. Där hade man en tvåfaldig topp, där den andra blev större än den första.
I stora drag så ser man att:
Figuren visar att under influensutbrottet i USA år 1918, hur många fler dödsfall som fanns per stad, beroende på hur snabbt man vidtog åtgärder. Exempelvis vidtog en stad som St Louis åtgärder sex dagar innan Pittsburgh och hade färre än hälften döda per invånare. I genomsnitt halverades dödsfallen när åtgärder hade införts tjugo dagar tidigare.
Italien har äntligen förstått det här. Först stängde de ned Lombardiet på söndag, och en dag senare, på måndag, insåg de sitt misstag och stängde av hela landet.
Förhoppningsvis ser vi resultat de närmsta dagarna. Men det kommer ta en till två veckor att märka en skillnad. Tänk på staplarna från Wuhan: det dröjde tolv dagar mellan det att avstängningen utannonserades tills antalet bekräftade fall (orange färg) började att avta.
Hur kan politikerna uppmuntra att hålla socialt avstånd?
Frågan som politikerna ställer sig idag är inte huruvida de borde agera, utan snarare vad som är det lämpligaste sättet att agera på.
Att kontrollera ett utbrott av en sjukdom inbegriper flera faser, som inleds med förväntan och slutar med utplåning. Men det är för sent att använda sig av de flesta valmöjligheter som finns nu. Med den här nivån av fall, återstår endast två alternativ för politikerna: att antingen kontrollera, eller att förmildra utbrottet.
Kontrollera utbrott
Att kontrollera utbrott säkerställer att alla fall är identifierade, under uppsikt och hålls isolerade. Det är vad som har fungerat så bra i Singapore, Hong Kong, Japan eller Taiwan: de begränsade väldigt snabbt människor från att komma in, hittade de sjuka, isolerade dem omedelbart, använde sig av krafig skyddsutrustning för att skydda sin sjukvårdspersonal, spåra deras kontakter, sätta dem i karantän… Det här fungerar extremt bra när man är förberedd och agerar tidigt, och man behöver inte slå så hårt mot ekonomin så pass att den bromsar in, för att det ska hända.
Jag har redan förespråkat Taiwans metod. Men Kinas sätt är inte heller illa. Det snurrar i skallen när jag tänker på hur de gick tillväga för att kontrollera viruset. Till exempel, så hade man upp emot 1800 arbetslag, om 5 personer som var och en spårade en smittad person, vem de interagerat med, sen alla som de i sin tur hade interagerat med, för att till slut isolera hela gänget. Det var så de kunde kontrollera viruset i ett land med en miljardbefolkning.
Så gick det inte till i västländerna. Och nu är det för sent. Det amerikanska uttalandet som förbjuder inresa från Europa nyligen är en kontrollåtgärd som vidtogs i ett land som, idag, har tre gånger så många fall som Hubei hade när man stängde av, och som växer exponentiellt. Hur vet vi om det är tillräckligt? Det visar sig när vi tittar på inreseförbudet för Wuhan.
Illustrationen visar hur inreseförbudet till Wuhan påverkade fördröjningen av epidemin. Storleken på bubblorna visar antalet dagliga fall. Den översta linjen visar antalet fall när ingenting görs. The andra två linjerna visar vad som händer när 40% respektive 90% av resandet uteblir. Det här är en modell som har skapats av epidemiologer, för vi kan inte veta med all säkerhet [hur det skulle bli, övers. anm.].
Om man inte ser skillnaderna så är det inte så konstigt. Det är väldigt svårt att se någon som helt påverkan i händelseförloppet för hur epidemin utvecklas. Forskarna menar på att inreseförbudet till Wuhan bara fördröjde spridningen i Kina med 3–5 dagar.
Hur trodde forskarna att förloppet skulle påverkas om man minskade smittspridningen?
Den övre sektionen är samma som vi såg innan. De andra två påvisar effekten av minskad spridning. Om smittspridningen sjunker med en fjärdedel (genom att hålla socialt avstånd), plattar man till kurvan och fördröjer toppen på utbrottet med hela 14 veckor. Får man ned spridningen till hälften ser man inte att epidemin är igång, ens efter ett kvartal framåt i tiden.
Den amerikanska regeringens inreseförbud mot Europa är bra: det har förmodligen köpt ett par timmar, på sin höjd en dag eller två. Men inte mer. Det är inte tillräckligt. De försöker kontrollera, när de behöver förmildra.
När man väl har hundratals, eller tusentals, fall som växer i befolkningen hjälper det inte längre att hindra folk från att komma in, följa de som redan är smittade eller isolera de som har haft kontakt med smittade. Nästa fas är förmildrande.
Förmildra utbrottet
Att förmildra utbrottet, att göra det lindrigare, innebär att hålla ordentligt socialt avstånd. Man måste sluta umgås, för att få ned smittspridningshastigheten (R), från 2–3 (utan åtgärder), till mindre än 1, så viruset till slut dör och spridningen avtar.
Det innebär att man måste stänga företag, butiker, transporter, skolor, och stänga ned hela samhällen… Ju värre situationen är, desto längre måste man gå för att hålla socialt avstånd. Ju tidigare man vidtar kraftiga åtgärder, desto mindre tid behöver man lägga på att upprätthålla dem, och ju lättare det är att hitta fall som håller på att bryta ut, desto färre personer kommer att smittas.
Det är så som Wuhan måste agera. Det är vad Italien har tvingats att acceptera. När viruset är på tillökning, är det enda vi kan ta till att stänga av alla infekterade områden för att genast hindra spridningen.
Med tusentals bekräftade fall — och tiotusentals verkliga fall — är det vad som behöver hända i länder som Iran, Frankrike, Spanien, Tyskland, Schweiz eller USA
Men det är inte vad som händer där.
Vissa företag uppmanar till arbete hemifrån. Det är fantastiskt bra.
Några evenemang med mycket folksamlingar ställs in.
Vissa berörda områden har försatt sig själva i karantän.
Alla dessa åtgärder kommer att sakta ner viruset. De kommer att sönka smittspridningen från säg 2,5 till 2,2 eller kanske 2. Men de är otillräckliga för att nå under 1 under en längre tid för att stoppa epidemin. Om vi inte kan hindra den, måste vi komma så nära 1 vi kan, så länge det överhuvudtaget går, för att platta till tillväxtkurvan.
Frågan lyder: Vilka uppoffringar kan vi göra för att ge ett lägre R-värde? Den här står på menyn från Italien, till oss alla:
- Ingen får beträda eller lämna områden som har stängs ned, såvida det inte finns bevisade familjeskäl eller på grund av arbete.
- Rörelse inom områdena måste undvikas, såvida de inte är nödvändiga för personliga eller arbetsskäl och inte kan vänta till senare.
- Personer med symtoms (luftvägsinfektion, och feber) “rekommenderas starkt” att hålla sig hemma.
- Ledig tid för sjukvårdspersonal sätts ur spel.
- Stängning av samtliga undervisningsinstitutioner (skolor, universitet…), gym, museér, skidorter, kultur- och samhällscenter, simhallar och teatrar.
- Barer och restauranger har begränsade öppettider mellan kl 06.00–18.00 och folk måste hålla avstånd om minst en meter.
- Alla pubar och klubbar måste hållas stängda.
- All kommersiell aktivitet måste hållas på ett avstånd av en meter mellan kunder. De som inte kan upprätthålla detta måste hålla stängt. Tempel får hållas öppna på villkor att de kan garantera att man håller avståndet.
- Begränsa besök av familj och vänner på sjukhusen.
- Arbetsrelaterade möten ställs in och arbete hemifrån måste uppmuntras.
- Alla sportevenmang och tävlingar, för allmänheten eller privat ställs in. Viktiga evenemang kan hållas bakom stängda dörrar.
Två dagar senare lade man till: Nej, förresten, man måste stänga samtliga verksamheter som inte är samhällskritiska. Så nu stänger vi alla affärsverksamheter, kontor, kaféer och butiker. Endast transport, apotek, och matvarubutiker håller öppet.”
En metod är att gradvis öka tilltagen. Tyvärr ger det tid för viruset att sprida sig. Om man vill vara på den säkra sidan, gör som i Wuhan. Folk kanske klagar nu men de kommer tacka efteråt.
Hur kan ledare i näringslivet uppmuntra till att hålla socialt avstånd?
Om du är ledare inom näringslivet, och vill veta hur du ska gå tillväga, så är Staying Home Club din bästa informationskälla.
De listar de förhållningsregler som gäller för att hålla socialt avstånd i amerikanska Tech-företag, just nu [557, övers. anm.] till antalet.
De rör sig om allt från att arbeta hemifrån till besöksbegränsningar, resande och evenemang.
Det finns mer saker som varje företag måste bestämma, som vad man gör med timanställda, om man bör hålla kontoret öppet, hur man genomför anställningsintervjuer, vad man gör med kafeterian… Om du vill veta hur mitt företag Course Hero, tog hand om några av dessa frågor, tillsammans med en exempel av besked för anställda, hittar du den som mitt företag använde här (Skrivskyddad version här).
4. När då?
Det är mycket möjligt att man håller med mig i allting som jag skrivit, och hela tiden undrat när varje beslut måste fattas. Med andra ord, vilka indikationer man behöver för att sätta igång med insatserna.
Riskbaserad model för “Triggers”
För att lösa det här har jag förberett en modell (direktlänk till en kopia).
Den låter en avgöra antalet fall i ditt närområde, sannolikheten att anställda redan har smittats, hur det utvecklas över tid och hur allt detta avgör huruvida du kan hålla öppet.
Modellen visar att:
- Om ditt företag hade 100 anställda i delstaten Washington, där 11 st personer har avlidit fram till den 8 mars, skulle det finnas 25% risk att minst en av dina anställda är smittad och att du måste stänga ned omedelbart.
- Om företaget hade 250 anställda i South Bay (främst San Mateo och Santa Claras “län”, som tillsammans hade 22 bekräftade fall den 8 mars, och det verkliga antalet fall var troligtvis minst 54), skulle du den 9 mars har ungefär två procents risk at åtminstone en anställd har smittats, och du borde stänga kontoret då också.
- [Uppdatering 12 mars 2020] Om företaget är beläget i Paris innerstad och ni hade 250 anställda har du idag en 95 procentig risk att en av dina anställda är smittade med coronavirus, så du bör stänga kontoret imorgon.
Modellen använder benämningar som “company [företag, övers. anm.]” och “employee [anställd, övers. anm.]”, men samma modell kan användas för andra intressen: skolor, kollektivtrafik/flygplatser… Så om hela Paris bara har 50 personer anställda men att alla åker tåg och träffar tusentals andra resenärer, är sannolikheten för att åtminstone en av dem kommer att vara smittad, plöstsligt mycket högre och man borde stänga kontoret omedelbart.
Om man fortfarande är tveksam eftersom ingen verkar ha symtom, inse att mer än en fjärdedel, 26% av smittan sker innan man får symtom.
Tillhör du ett nätverk av ledare?
Matematiken är självisk. Den ser till varje företags individuella risk, och man tar så stora risker man vill tills dess att coronavirusets dom faller och vi måste stänga igen våra kontor.
Men om man är del av ett nätverk av ledare i näringslivet, eller politiker, gör du inte beräkningar bara för det enskilda företaget, utan för hela rubbet. Beräkningen blir då: “Vad är sannolikheten att något av våra företag är smittat?”. Om man har en grupp om 50 företag med 250 anställda i genomsnitt och är verksamma i San Franciscos Bay Area, är det en risk på trettiofem-procentig risk att minst ett företag har en smittad anställd, och nittiosju-procentig risk att det sker inom en veckas tid. Jag lade in en flik i modellen för att demonstrera detta.
Sammanfattning: Priset av att vänta
Det kan kännas läskigt att fatta ett beslut här och nu, men du borde inte tänka så.
Den här teoretiska modellen visar olika samhällen: ett gör ingenting för att hålla socialt avstånd, en inför metoden på Dag n sedan utbrottet, en tredje på Dag n+1. Samtlig statistik är uppdiktad (Jag har valt dem för att efterlikna det som hände i Hubei där man som värst såg sextusen nya fall dagligen). Fallen är bara där för att visa hur viktig en enda dags skillnad kan vara för något som växer exponentiellt. Man kan se att en fördröjning på en dag ger en senare och högre topp men sedan löper de ut till noll dagliga fall.
Men hur påverkas det totala antalet fall?
I den här teoretiska modellen som är byggd för att efterlikna Hubei, tillkommer 40% fler fall om man bara väntar ytterligare en dag! Om myndigheterna i Hubei hade stängt av området den 22 januari istället för den 23 januari, kanske de hade lyckats hålla nere antalet fall med hela 20 000 drabbade.
Och kom ihåg det här är bara sjukdomsfallen. Dödligheten skulle bli mycket högre, eftersom det inte bara skulle leda till 40% fler direkta dödsfall. Det skulle också bli en mycket allvarligare kollaps av hälso- och sjukvården, vilket leder till en dödlighet upp mot 10 gånger så stor, som vi såg tidigare. Att hålla socialt avstånd en dag tidigare kan sätta stopp för en explosion i antalet dödsfall i samhället genom att multiplicera fler fall med högre dödlighet.
Det här är ett exponentiellt hot. Varje dag som går räknas. När man dröjer med att fatta beslut med en dag, medför det inte bara ett fåtal fall. Det finns förmodligen hundratals eller tusentals fall i samhället redan. Varje dag som man inte har vidtagit åtgärden att hålla socialt avstånd, så kommer dessa fall att växa exponentiellt.
Det här är formodligen en av de få gånger det senaste årtiondet som delning av en artikel kan rädda liv. Man måste förstå detta för att undvika katastrof. Det är dags att agera nu.
Jag [TP] har lagt till länkar med översättningar här. Jag kan inte bekräfta dessa förutom spanska, franska och italienska, så om översättningarna ser dåliga ut, var vänlig och tala om det för mig [TP].
Franska
Spanska
Italienska
Tyska
Portugisiska (med alternativa versioner samt en till)
Traditionell kinesiska
Förenklad kinesiska
Bulgariska
Ryska
Turkiska
Ukrainska
Polska (alternativ version)
Tjeckiska
Slovakiska
Grekiska
Arabiska
Norska
Vietnamesiska
Katalanska
Ungerska
Mongoliska
Litauiska
Serbiska
Estniska
Persiska (delvis översatt)
Hebreiska (med formatering)
Rumänska (delvis översatt)
Argentina
OBS! Texten i version från 13 mars 2020, är översatt till svenska den 15 mars 2020. Åsikter, analyser, och kommentarer tillskrivs den ursprungliga författaren. Svensk version senast uppdaterad: 2020–03–15 kl 14.41
Originally published at https://medium.com on March 15, 2020.
