Coronavirus: De Hamer en de Dans
Hoe de komende 18 maanden eruit kunnen zien, als leiders tijd voor ons winnen
Dit is een vertaling van een artikel van 19 maart van Tomas Pueyo.
Dit artikel volgt op Coronavirus: waarom je nu in actie moet komen, een artikel dat meer dan 40 miljoen keer bekeken is, en vertaald is in meer dan 20 talen, waarin de urgentie van het Coronavirus probleem beschreven wordt [link naar de Nederlandse vertaling, vert.]. Als je het eens bent met dit artikel, overweeg dan om de bijbehorende Witte Huis petitie te ondertekenen.
Samenvatting van dit artikel: strenge coronavirus maatregelen vandaag hoeven slechts een paar weken te duren, daarna hoeft er geen piek van besmettingen te volgen, en dit alles kan gebeuren tegen redelijke kosten voor de maatschappij, waarbij bovendien miljoenen levens worden gered. Als we deze maatregelen niet nemen, zullen tientallen miljoenen besmet raken, zullen velen doodgaan, waaronder mensen die om andere reden intensive care hulp nodig hebben, omdat het gezondheidszorgsysteem zal zijn ingestort.
Binnen een week zullen landen gaan van: “Deze coronavirus kwestie is goed te overzien” tot het uitroepen van de noodtoestand. Toch ondernemen veel landen nog niet veel. Waarom?
Elk land stelt zichzelf dezelfde vraag: hoe moeten we reageren? Het antwoord is niet vanzelfsprekend voor ze.
Sommige landen, zoals Frankrijk, Spanje, of de Filipijnen hebben sindsdien een strenge lockdown afgekondigd. Andere, zoals de VS, het VK, Zwitserland en Nederland, wagen zich schoorvoetend en aarzelend aan maatregelen op het gebied van sociale onthouding (social distancing).
Dit is wat ik vandaag ga behandelen, opnieuw met veel grafieken, data en modellen met uitgebreide bronvermelding:
- Hoe is de toestand nu?
- Welke opties hebben we?
- Wat is het enige dat nu telt: tijd
- Hoe ziet een goede coronavirus strategie eruit?
- Hoe moeten we kijken naar de economische en sociale gevolgen?
Als je dit artikel uit hebt gelezen, is dit wat je ervan mee hebt gekregen:
Ons gezondheidszorg system is al bezig om in te storten.
Landen hebben twee opties: het virus nu keihard bestrijden, of een massa epidemie tegemoet gaan.
Als ze kiezen voor de epidemie, zullen er honderdduizenden doden vallen. In sommige landen miljoenen.
En dat zal niet eens nieuwe golven van besmetting uitsluiten.
Als we nu hard vechten, zullen we het aantal doden in toom houden.
We zullen ons gezondheidszorg systeem ontlasten.
We zullen ons beter kunnen voorbereiden.
We zullen leren.
De wereld heeft nog nooit zo snel geleerd over iets, nooit.
En dat is nodig, want we weten zo weinig over dit virus.
Dit alles zal ons iets brengen van kritiek belang: het zal ons tijd geven.
Als we er voor kiezen om keihard te vechten, zal de strijd plotseling zijn, en vervolgens geleidelijk.
We zullen een aantal weken ingekapseld zijn, niet maanden.
Dan zullen we meer en meer vrijheden terug krijgen.
Het zal niet direct zijn zoals het gewoonlijk was.
Maar het zal er veel op lijken, en uiteindelijk zal het weer worden zoals het was.
En dit kunnen we allemaal doen, terwijl we ook nog rekening houden met de economie.
OK, aan de slag.
1. Hoe is de toestand nu?
Vorige week, liet ik deze groeicurve zien:
Het liet het aantal coronavirus besmettingen over de hele wereld zien buiten China. We konden alleen Italië, Iran en Zuid-Korea onderscheiden. Daarom moest ik inzoomen op de hoek rechts onder om de landen te laten zien waar het virus in opkomst was. Mijn punt was dat ze zich snel zouden voegen bij de 3 genoemde landen.
Laten we bekijken wat er sindsdien gebeurd is.
Zoals voorspeld is het aantal besmettingen in tientallen van deze landen geëxplodeerd. Ik was gedwongen om hier alleen de landen met meer dan 1000 gevallen te laten zien. Een aantal dingen vallen op:
- Spanje, Duisland, Frankijk en de VS hebben allemaal meer gevallen dan Italië toen ze overgingen tot lock down
- Daarnaast hebben nog 16 landen meer gevallen dan Hubei toen het overging tot lockdown: Japan, Maleisië, Canada, Portugal, Australië, Tsjechië, Brazilië en Qatar hebben meer dan Hubei maar minder dan 1000 gevallen. Zwitserland, Zweden, Noorwegen, Oostenrijk, België, Nederland en Denemarken hebben allemaal meer dan 1000 gevallen.
Valt je ook iets op bij het zien van deze lijst landen? Behalve China en Iran, die te lijden hebben gehad van een onmiskenbaar hevige uitbraak, en Brazilië en Maleisië, behoort elk van deze landen tot de rijkste ter wereld.
Denk je dat het virus zich richt op rijke landen? Of is het waarschijnlijker dat rijke landen beter in staat zijn het virus te identificeren?
Het is onwaarschijnlijk dat armere landen niet worden geraakt. Warm en vochtig weer helpt waarschijnlijk iets, maar voorkomt geen uitbraak — anders zouden Singapore, Maleisië en Brazilië geen last hebben van uitbraken.
De meest waarschijnlijke interpretatie is ofwel dat het coronavirus er langer over deed om deze landen te bereiken omdat ze minder verbonden zijn met de rest van de wereld, ofwel het is er al maar deze landen waren nog niet in staat voldoende investeringen te doen om te kunnen testen zodat ze erachter konden komen dat het virus hen al heeftbereikt.
In elk geval, als dit klopt, betekent het dat de meeste landen niet zullen ontsnappen aan het coronavirus. Het is een kwestie van tijd voordat ze te maken zullen krijgen met uitbraken en maatregelen moeten nemen.
Welke maatregelen kunnen verschillende landen nemen?
2. Wat zijn onze opties?
Sinds het artikel van vorige week zijn de gesprekken veranderd en hebben veel landen maatregelen genomen. Hier zijn een paar van de meest illustratieve voorbeelden:
Maatregelen in Spanje en Frankrijk
Aan de ene kant van het spectrum hebben we Spanje en Frankrijk. Dit is de tijdlijn van de maatregelen in Spanje:
Op donderdag 12 maart wuifde de president de suggestie weg dat de Spaanse autoriteiten de dreiging voor de volksgezondheid hadden onderschat.
Op vrijdag verklaarden ze de noodtoestand.
Op zaterdag werden de volgende maatregelen genomen:
- Mensen mogen hun huis niet verlaten behalve voor belangrijke zaken zoals levensmiddelen boodschappen, werk, bezoek aan apotheek, ziekenhuis, bank- of verzekeringsbedrijf (extreme rechtvaardiging)
- Speciaal verbod om kinderen mee uit te nemen voor een wandeling of vrienden of familie te bezoeken (behalve om te zorgen voor mensen die hulp nodig hebben, maar dan met in achtneming van maatregelen op het gebied van hygiëne en fysieke afstand)
- Alle eet- en drinkgelegenheden gesloten. Alleen afhaaldiensten zijn toegestaan.
- Alle vormen van amusement gesloten: sportclubs, bioscopen, musea, gemeentehuizen, feesten…
- Bij huwelijken mogen geen gasten aanwezig zijn, Bij begrafenissen niet meer dan een handvol mensen.
- Openbaar vervoer blijft rijden
Op maandag werden de landsgrenzen gesloten.
Sommige mensen zien dit als een lange lijst van maatregelen. Anderen heffen in wanhoop hun handen in de lucht. Dit artikel poogt dit verschil te overbruggen.
De tijdlijn van de maatregelen in Frankrijk is vergelijkbaar, behalve dat ze meer tijd namen om ze uit te voeren en dat ze op dit moment nog strenger zijn. Zo zijn huur, belastingen en betaling van nutsbedrijven opgeschort voor kleine bedrijven.
Maatregelen in de VS en het VK
De VS en het VK zijn net als Zwitserland en Nederland schoorvoetend overgegaan tot het nemen van maatregelen. Dit is de tijdlijn voor de VS:
- Woensdag 11/3: reisverbod.
- Vrijdag: afkondiging noodtoestand. Geen social distancing maatregelen
- Maandag: de regering dringt er bij het publiek op aan om eet- en drinkgelegenheden te mijden en niet naar bijeenkomsten te gaan van meer dan 10 personen. Geen van de social distancing maatregelen zijn feitelijk afdwingbaar. Ze worden aanbevolen.
Veel staten en steden nemen het initiatief tot veel striktere maatregelen.
Het VK heeft een vergelijkbare set maatregelen: veel aanbevelingen, maar weinig verboden / verplichtingen.
Deze twee groepen landen illustreren de twee extreme vormen van aanpak om het coronavirus te bestrijden: verzachting(mitigation) en onderdrukking. Laten we begrijpen wat ze betekenen.
Optie 1: niets doen
Laten we eerst bekijken wat niets doen zou betekenen voor een land als de VS:
Als we niets doen raakt iedereen besmet, wordt het gezondheidszorg systeem overdonderd, het sterftecijfer explodeert, en ~10 miljoen mensen gaan dood (de blauwe staven). De cijfers op de achterkant van een bierviltje: als ~75% van de Amerikanen besmet raakt en 4% overlijdt, komt dat neer op 10 miljoen doden, ofwel ongeveer 25 maal zoveel als er Amerikaanse doden vielen in de Tweede Wereldoorlog.
Je vraagt je misschien af: “Dat klinkt als heel veel. Ik heb gehoord dat het er veel minder zijn!”
Waar halen we dit vandaan? Met al deze getallen raak je gemakkelijk in de war. Maar er zijn slechts twee getallen van belang: welk deel van de bevolking krijgt het virus en wordt ziek, en welk deel van hen zal overlijden. Als slechts 25% ziek wordt (omdat de anderen het virus hebben maar geen symptomen hebben en dus niet worden meegeteld als gevallen), en het sterftecijfer is 0,6 in plaats van 4%, kom je uit op 500.000 doden in de VS. Dat is nog steeds massaal. Maar 20 keer minder dan hierboven.
Het sterftecijfer is van essentieel belang, dus laten we dat goed begrijpen. Wat veroorzaakt eigenlijk de coronavirus doden?
Hoe moeten we kijken naar het sterftecijfer?
Dit is dezelfde grafiek als hiervoor, maar nu kijken we naar mensen die zijn opgenomen in een ziekenhuis in plaats van naar gevallen van besmetting en overlijden:
Het lichtblauwe gebied is het aantal mensen dat ziekenhuisverpleging zou nodig hebben, en het donkerder blauw staat voor degenen die naar de intensive care afdeling moeten (ICU). Je kunt zien dat dat getal piekt boven 3 miljoen.
Vergelijk dat nu met het aantal IC bedden dat we in de VS hebben (50.000 op dit moment, we zouden dat kunnen verdubbelen door andere ruimte hiervoor in te richten). Dat is de rode gestippelde lijn.
Nee, dat is geen fout.
Die rode lijn is onze capaciteit van IC bedden. Iedereen boven die lijn zou in kritieke conditie verkeren maar geen toegang hebben tot de nodige zorg, en zou waarschijnlijk overlijden.
In plaats van het aantal IC bedden kun je ook kijken naar ventilatoren, maar het resultaat komt in grote lijnen overeen, aangezien er minder dan 100.000 ventilatoren zijn in de VS.
Dit is waarom in Hubei mensen bij bosjes dood gingen en op dit moment bij bosjes overlijden in Italië en Iran. Het sterftecijfer in Hubei werd uiteindelijk minder dramatisch dan het had kunnen zijn omdat ze in een paar dagen 2 ziekenhuizen uit de grond stampten. Italië en Iran kunnen dat niet; maar weinig landen, zo die er al zijn, kunnen dat. We zullen zien hoe het daar afloopt.
En waarom is het sterftecijfer dan nabij de 4%?
Als 5% van je gevallen intensive care zorg nodig heeft en je kunt die niet geven, zullen de meeste van die mensen overlijden. Zo eenvoudig is dat.
Daar komt bij, uit recente gegevens blijkt dat de gevallen in de VS wellicht heviger zijn dan in China. Ik zou willen dat dit het was, maar dat is niet zo.
Bijkomende schade
Deze getallen laten alleen zien hoeveel mensen er aan het coronavirus overlijden. Maar wat gebeurt er als je hele gezondheidszorg systeem ingestort is door coronavirus patiënten? Anderen overlijden ook aan andere aandoeningen.
Wat gebeurt er als je een hartaanval hebt maar de ambulance doet er 50 minuten over in plaats van 8 (teveel coronavirus gevallen) en op het moment van aankomst er geen IC bed of arts beschikbaar is? Je gaat dood.
Er zijn 4 miljoen IC opnames per jaar in de VS, en 500.000 (~13%) van hen overlijdt. Zonder IC bedden, zou dat aandeel eerder 80% zijn. Zelfs als slechts 50% zou overlijden, ga je in een één jaar durende epidemie van 500.000 doden per jaar naar 2 miljoen, dus er komen 1,5 miljoen doden bij, alleen door bijkomende schade.
Als het coronavirus zijn gang kan gaan, zal het gezondheidszorg systeem in de VS instorten, en het aantal doden zal in de miljoenen lopen, misschien meer dan 10 miljoen.
Het zelfde geldt voor de meeste landen. Het aantal IC bedden, ventilatoren en zorgverleners is gelijk of lager in de meeste landen. Een ongebreideld coronavirus betekent instorting van het gezondheidszorg systeem, en dat komt neer op een massaal aantal doden.
Een ongebreideld coronavirus betekent instorting van het gezondheidszorg systeem, en dat komt neer op een massaal aantal doden.
Optie 2: Verzachting (mitigation) Strategie
Nu is het hopelijk wel vrij duidelijk dat we iets moeten ondernemen. De twee opties die we hebben zijn verzachting (mitigation) en onderdrukking.
Verzachting (mitigation) gaat zo: “Het coronavirus is nu onvermijdelijk, dus laat het zijn gang gaan, terwijl we proberen om de piek van de besmettingen te verlagen. Laten we de groeicurve wat afvlakken zodat ons gezondheidszorg systeem het beter aan kan.”
Deze grafiek van het Imperial College in London verschijnt in elke toonaangevende krant van afgelopen weekend, het bracht het VK en de VS ertoe om hun beleid aan te passen.
Ze is erg vergelijkbaar met de vorige. Niet hetzelfde, maar ze toont hetzelfde principe. Hier is de “niets doen” situatie weergegeven met de zwarte curve. De andere curves laten zien wat er gebeurt als er steeds strengere maatregelen worden genomen op het gebied van sociale onthouding (social distancing). De blauwe laat de meest strenge maatregelen zien: het isoleren van besmette personen, personen die besmet kunnen zijn in quarantaine plaatsen, en oude mensen afzonderen. Deze blauwe lijn geeft min of meer de huidige VK coronavirus strategie weer, al zijn het op dit moment slechts aanbevelingen en geldt er geen verplichting.
Hier toont opnieuw de rode lijn de IC capaciteit, dit maal in het VK. En opnieuw bevindt die lijn zich zeer dicht bij de bodem. Het hele gebied van de curve boven die rode lijn staat voor de patiënten die grotendeels zouden overlijden vanwege een gebrek aan IC benodigdheden.
Niet alleen dat, maar door de curve af te vlakken, zullen IC afdelingen maandenlang zijn ingestort, waarmee de bijkomende schade evenredig toeneemt.
Je zou geschokt moeten zijn. Als je hoort: “We gaan de situatie matigen” wat je eigenlijk zou moeten horen is: “We gaan willens en wetens ons gezondheidszorg systeem overdonderen, en het sterftecijfer opstuwen met ten minste een factor 10x.”
Je zou denken dat het zo wel erg genoeg is. Maar we zijn nog niet klaar. Want één van de sleutel aannamen van deze strategie is wat genoemd wordt “kudde immuniteit” (Herd immunity) [in NL wordt ook gesproken van groepsimmunuteit, vert.].
Kudde immuniteit en virus mutatie
Het idee is dat iedereen die besmet is en geneest, immuun is voor het virus. Dit ligt aan de basis van deze strategie: “Kijk, het zal de komende tijd moeilijk worden, maar als we klaar zijn en een paar miljoen mensen zijn overleden, zal de rest van ons immuun zijn voor het virus, dus zal het zich niet meer verspreiden en kunnen we afscheid nemen van het coronavirus. We kunnen dit beter een keer doen en er dan mee afrekenen, want het alternatief is sociale onthouding in acht te nemen gedurende wel een jaar ofwel het risico lopen dat deze piek hoe dan ook later komt.”
Alleen gaat dit uit van één ding: het virus verandert niet veel. Als het niet veel verandert, zullen inderdaad veel mensen immuun worden, en op een zeker moment zal de epidemie uitsterven.
Hoe waarschijnlijk is het dat dit virus verandert?
Het lijkt erop dat het al is veranderd.
Opkomend onderzoek geeft de indruk dat China al twee stammen (varianten) van het virus heeft gezien: de S en de L De S concentreerde zich in Hubei en was dodelijker, en de L was de variant die zich verspreid heeft over de wereld.
En dat niet alleen, het virus gaat verder met muteren.
Dit zou geen verbazing moeten wekken: een RNA- virus zoals het coronavirus of de griep heeft de neiging om wel 100 keer sneller te muteren dan virussen die hun erfelijk materiaal in DNA opslaan — hoewel het coronavirus langzamer muteert dan de influenza virussen.
Dat niet alleen, de beste manier voor het virus om te muteren is miljoenen mogelijkheden te krijgen om dat te doen, precies waar de verzachting strategie voor zorgt: besmetting van honderden miljoenen mensen.
Daarom moet je elk jaar opnieuw een griepprik krijgen. Omdat er zoveel griepstammen zijn, en er steeds nieuwe bijkomen, kan een griepprik je nooit beschermen tegen alle stammen.
Anders gezegd: de strategie van verzachting(mitigation) gaat niet alleen uit van miljoenen doden voor een land als de VS of het VK. Het gokt ook dat het virus niet veel zal veranderen — wat we niet weten. En we geven het de mogelijkheid om te veranderen. Dus als we klaar zijn en een paar miljoen doden verder, kunnen we ons voorbereiden op een paar miljoen meer — elk jaar. Dit coronavirus kan een terugkerend fact of life worden, zoals de griep, maar dan veel dodelijker.
De beste manier voor het virus om te muteren is miljoenen mogelijkheden te krijgen om dat te doen, precies waar de verzachting (mitigation) strategie voor zorgt.
Dus noch niets doen noch verzachting(mitigation) zal werken, wat is het alternatief? Dat heet onderdrukking.
Optie 3: Onderdrukking strategie
De verzachting(mitigation) strategie probeert niet om de epidemie in te dammen, alleen om de curve wat af te vlakken. Terwijl de onderdrukking strategie probeert om strenge maatregelen te nemen teneinde de epidemie snel onder controle te krijgen. Om precies te zijn:
- Nu hard optreden. Strenge regels uitvaardigen op het gebied van sociale onthouding. De zaak onder controle krijgen.
- Dan, de maatregelen loslaten, zodat mensen geleidelijk hun vrijheden weer terugkrijgen en hun leven kunnen voortzetten op een manier die min of meer het normale sociale en economische leven benadert.
Hoe ziet dat eruit?
Bij een onderdrukking strategie, loopt het dodental nadat de eerste golf voorbij is in de duizenden en niet in de miljoenen.
Waarom? Omdat we niet alleen een einde maken aan de exponentiele groei van het aantal gevallen. We brengen ook het sterftecijfer naar beneden aangezien ons gezondheidszorg systeem niet compleet overdonderd wordt. Hier ging ik uit van een sterftecijfer van 0,9%, dat is ongeveer wat we op dit moment in Zuid-Korea zien, dat zeer effectief is geweest in het volgen van de onderdrukking strategie.
Als je het zo stelt, klinkt het niet als iets waar je lang over na moet denken. Iedereen zou de onderdrukking strategie moeten volgen.
En waarom aarzelen sommige regeringen dan?
Ze zijn bang voor drie dingen:
- De eerste lockdown zal maanden duren, wat voor veel mensen onacceptabel lijkt.
- Een maandenlange lockdown zou de economie kapot maken.
- Het zou niet eens het probleem oplossen, omdat we de epidemie alleen maar zouden uitstellen: later, als we de maatregelen op het gebied van sociale onthouding (social distancing) loslaten, zullen alsnog miljoenen mensen besmet raken en overlijden.
Hier zie je hoe het Imperial College team de onderdrukkingen heeft gemodelleerd. De groene en gele lijnen zijn verschillende scenario’s van onderdrukking. Je kunt zien dat het er niet goed uitziet: we krijgen nog steeds pieken, dus wat maakt het uit?
We komen straks bij deze vragen terug, maar eerst is het van belang om dit te begrijpen.
Dit slaat de plank volledig mis.
Zoals hier weergegeven zien de twee opties van verzachting (mitigation) en onderdrukking er naast elkaar niet erg aantrekkelijk uit. Ofwel een hoop mensen gaan direct dood en we raken de economie niet, ofwel we raken de economie en stellen de doden uit.
Dit ontkent de waarde van tijd.
3. De waarde van tijd
In mijn vorige artikel is uitgelegd wat de waarde van tijd is voor het redden van levens. Elke dag, elk uur, dat we wachten met het nemen van maatregelen, gaat de exponentiele dreiging verder met zich te verspreiden. We konden zien hoe een enkele dag het aantal besmettingen met 40% kon terugdringen en het dodental zelfs meer.
Maar tijd is meer waard dan dat.
We staan binnenkort oog in oog met de grootste golf van druk op het gezondheidszorg systeem die we ooit in de geschiedenis hebben meegemaakt. We staan totaal onvoorbereid, tegenover een vijand die we niet kennen. Dat is geen goede positie voor een oorlog.
Wat als je tegenover je ergste vijand stond, waarvan je zeer weinig wist, en je had twee mogelijkheden: er op af rennen, of ontsnappen om je zelf een beetje tijd te geven je voor te bereiden op de strijd. Welke van de twee zou je kiezen?
Dit is wat we vandaag moeten doen. De wereld is wakker geworden. Elke dag dat we het coronavirus uitstellen, kunnen we ons beter voorbereiden. In de volgende paragraaf leg ik uit wat tijd ons zou opleveren:
Verlaging van het aantal besmettingen
Met effectieve onderdrukking keldert het aantal werkelijke gevallen van de ene dag op de andere, zoals we vorige week in Hubei zagen.
Op dit moment zijn er 0 nieuwe corona gevallen per dag in de gehele regio Hubei die 60 miljoen inwoners telt.
Het niveau van vastgestelde diagnoses zou nog een aantal weken aanhouden maar dan zou het dalen. Met minder gevallen begint ook het sterftecijfer te zakken. En de bijkomende schade wordt ook verminderd: minder mensen zouden doodgaan aan niet-corona-gerelateerde oorzaken omdat het gezondheidszorg systeem eenvoudig overdonderd is.
Onderdrukking zou dit opleveren:
- Lager totaal aantal gevallen van Coronavirus besmetting
- Onmiddellijke verlichting van de druk op ons gezondheidszorg systeem en de mensen die er werken
- Verlaging sterftecijfer
- Vermindering bijkomende schade
- De mogelijkheid voor besmette, geïsoleerde, en in quarantaine geplaatste gezondheidszorgverleners om beter te worden en weer aan het werk te gaan. In Italië betreft 8% van alle besmettingen gezondheidszorgverleners.
Het werkelijke probleem begrijpen: testen en traceren
Op dit moment hebben het VK en de VS geen idee van het aantal werkelijke besmettingen. We weten niet hoeveel het er zijn. We weten alleen dat het officiële getal niet klopt, en dat het werkelijke aantal in de tienduizenden loopt. Dit komt omdat we niet testen en niet traceren.
- In een paar extra weken zouden we onze test situatie op orde kunnen krijgen, en beginnen om iedereen te testen. Met die informatie zouden we eindelijk weten wat de werkelijke omvang van het probleem is, waar we strenger moeten zijn, en welke gemeenschappen veilig zijn voor een opheffing van de lockdown.
- Nieuwe testmethoden zouden het testen kunnen versnellen en de kosten ervan drastisch verlagen.
- We zouden ook een methodiek voor traceren / opsporen kunnen opzetten zoals dat in China of andere landen in Oost-Azië is gebruikt, waarbij we iedereen kunnen identificeren die elke zieke heeft ontmoet, en ze in quarantaine kunnen plaatsen. Dit zou ons enorm veel informatie geven waarop we later ons beleid van sociale onthouding (social distancing) zouden kunnen baseren: als we weten waar het virus is, kunnen we ons richten op alleen die plekken. Dit is geen hogere wiskunde: het is de basis van het beleid waarmee de landen in Oost-Azië in staat zijn geweest om de uitbraak onder controle te krijgen zonder de draconische maatregelen op het gebied van sociale onthouding (social distancing) dat steeds belangrijker wordt in andere landen.
De maatregelen die in deze paragraaf worden genoemd (testen en traceren) waren alleen al in staat om de groeicurve van het coronavirus in Zuid-Korea te doen dalen en de epidemie onder controle te krijgen, zonder strenge oplegging van maatregelen op het gebied van sociale onthouding.
Capaciteit opbouwen
De VS (en vermoedelijk het VK) staan op het punt om zonder wapenrusting een oorlog te beginnen.
We hebben maskers voor slechts twee weken, weinig persoonlijke beschermings uitrustingen (“PPE”), niet genoeg ventilatoren, niet genoeg IC bedden, niet genoeg ECMO’s (Extracorporele membraanoxygenatie apparatuur)…Dit is de reden waarom het sterftcijfer zo hoog oploopt bij de verzachting(mitigation) strategie.
Maar als we tijd winnen, kunnen we het tij keren:
- We hebben meer tijd om de spullen te kopen die we nodig hebben bij een toekomstige golf
- We kunnen snel onze productie opvoeren van maskers, PPEs, ventilatoren, ECMOs, en andere kritieke spullen om het sterftecijfer te doen dalen.
Anders gezegd: we hebben geen jaren nodig om een wapenrusting te regelen, we hebben weken nodig. Laten we alles op alles zetten om onze productie op gang te brengen. Landen zijn in beweging gekomen. Mensen zijn inventief, zoals het gebruik van 3D printers voor ventilator onderdelen aantoont. We kunnen dit. We hebben alleen meer tijd nodig. Zou jij een paar weken willen wachten om voor jezelf een wapenrusting te regelen voordat je een dodelijke vijand te lijf gaat?
Dit is niet de enige capaciteit die we nodig hebben. We hebben ook zo snel mogelijk zorgverleners nodig. Waar halen we die vandaan? We moeten mensen opleiden om verplegers te assisteren, en we moeten medische verzorgers terugroepen uit hun pensioen. Veel landen zijn daar al mee begonnen, maar dat kost tijd. We kunnen dit doen in een paar weken, maar niet als alles instort.
De publieke besmettelijkheid verlagen
De meeste mensen zijn bang. Het coronavirus is nieuw. Er is zo veel dat we nog niet weten! Mensen hebben nog niet geleerd om te stoppen elkaar de hand te schudden. Ze omhelzen elkaar nog. Ze openen deuren niet met hun elleboog. Ze wassen hun handen niet elke keer nadat ze een deurklink hebben aangeraakt. Ze desinfecteren tafels niet voordat ze eraan gaan zitten.
Als we eenmaal voldoende maskers hebben, kunnen we ze ook buiten de gezondheidszorg gebruiken. Op dit moment is het beter om alle maskers te behouden voor de zorgverleners. Maar als ze niet schaars waren zouden mensen ze dragen in hun dagelijks leven, waarmee ze als ze ziek waren de kans zouden verkleinen anderen te besmetten, en met de juiste training zouden ze ook de waarschijnlijkheid terugdringen dat maskerdragers besmet zouden raken. (ondertussen is het beter om iets te dragen dan niets.)
Dit zijn allemaal betrekkelijk goedkope manieren om de besmettelijkheid terug te dringen. Hoe minder het virus zich verspreidt hoe minder maatregelen we in de toekomst moeten nemen om het in te dammen. Maar we hebben tijd nodig om mensen te leren omgaan met deze maatregelen en hen de juiste middelen te geven.
Het virus begrijpen
We weten heel erg weinig over het virus. Maar elke week verschijnen er honderden onderzoeks artikelen.
De wereld is eindelijk verenigd in de strijd tegen een gemeenschappelijke vijand. Onderzoekers over de hele wereld worden gemobiliseerd om het virus beter te begrijpen.
Hoe verspreidt het virus zich?
Hoe kan besmetting vertraagd worden?
Hoeveel dragers van het virus vertonen geen symptomen?
Zijn ze besmettelijk? Hoe erg?
Wat zijn goede behandelingen?
Hoe lang overleeft het virus?
Op welke oppervlakten?
Hoe beïnvloeden verschillende maatregelen op het gebied van sociale onthouding de besmettelijkheid?
Wat zijn de kosten van die maatregelen?
Hoe betrouwbaar zijn onze testen?
Heldere antwoorden op deze vragen zullen helpen om ons antwoord op het virus zo gericht als mogelijk vorm te geven waarmee de bijkomende economische en sociale schade tot een minimum wordt beperkt.
Behandelmethoden vinden
En dat is niet alles. Want wat als we in de komende paar weken een behandelmethode vinden? Elke dag die we winnen brengt ons dichterbij dat punt. Op dit moment zijn er verschillende kandidaten, zoals Favipiravir of Chloroquine. Wat als blijkt dat we binnen twee maanden een geneesmiddel tegen het coronavirus ontdekken? Hoe stom zouden we lijken als we dan al miljoenen doden hadden ten gevolge van de verzachting (mitigation) strategie?
Kosten-baten begrijpen
Alle hierboven genoemde factoren kunnen ons helpen om miljoenen levens te redden. Dat zou genoeg moeten zijn. Helaas kunnen politici niet alleen denken aan de levens van hen die besmet zijn. Ze moeten ook denken aan de gehele bevolking, en strenge maatregelen op het gebied van sociale onthouding hebben grote invloed op anderen.
Momenteel hebben we geen idee in hoeverre verschillende maatregelen op het gebied van sociale onthouding de besmettelijkheid verminderen. We hebben ook geen idee van de economische en sociale kosten.
Is het niet een beetje moeilijk om te besluiten welke maatregelen we op de lange termijn moeten nemen als we niet weten wat ze opleveren of kosten?
Een paar weken zou ons voldoende tijd geven om ze te bestuderen, te begrijpen, te prioriteren en te besluiten welke te nemen.
Minder gevallen, een beter begrip van het probleem, een voorraad spullen opbouwen die we nodig hebben, het virus begrijpen, de kosten-baten van verschillende maatregelen in kaart brengen, het grote publiek voorlichten…Dit zijn een aantal van de belangrijkste gereedschappen om het virus mee te bestrijden, en we hebben slechts een paar weken nodig om veel daarvan te ontwikkelen. Is het niet dom om voor een strategie te kiezen die ons in de plaats daarvan onvoorbereid in de kaken van onze vijand werpt?
4. De Hamer en de Dans
Nu weten we dat de verzachting (mitigation) strategie waarschijnlijk een verschrikkelijke keuze is, en dat de onderdrukking strategie op korte termijn enorm veel voordelen heeft.
Maar mensen hebben terechte zorgen over deze strategie:
- Hoe lang gaat dit uiteindelijk duren?
- Hoe duur zal het zijn?
- Zal er een tweede piek komen die net zo groot is als wanneer we niets doen?
Hier gaan we bekijken hoe een echte onderdrukking strategie eruit ziet. We kunnen het De Hamer en de Dans noemen
De Hamer
Eerst kom je snel en hevig in actie. Vanwege bovengenoemde redenen willen we, gezien de waarde van tijd, dit virus zo snel mogelijk dempen.
Een van de belangrijkste vragen is: hoe lang gaat dit duren?
Waar iedereen bang voor is, is dat we maanden achtereen zitten opgesloten in ons huis, met alle economische rampen en mentale instortingen tot gevolg van dien. Helaas werd dit idee gekoesterd in het beroemde Imperial College artikel:
Herinner je je deze grafiek? Het lichtblauwe gebied dat zich uitstrekt van eind maart tot eind augustus is de periode dat het artikel voorstelt als de Hamer, de onderdrukking in de beginfase die strenge maatregelen op het gebied van sociale onthouding behelst.
Als je politicus bent en je ziet dat de ene optie is om honderdduizenden of miljoenen mensen te laten overlijden met een verzachting (mitigation) strategie en de andere is om de economie gedurende vijf maanden stil te leggen voordat je door dezelfde piek van besmettingsgevallen en doden gaat, klinken die opties niet als iets om je hoofd over te breken.
Maar dit hoeft niet zo te zijn. Dit artikel, dat politici heeft aangezet tot het beleid dat vandaag gevoerd wordt, is breed bekritiseerd vanwege belangrijke fouten die erin staan: ze negeren het traceren van contact met besmette personen (hetgeen de basis vormt voor het beleid in o.a. Zuid-Korea, China of Singapore) of reisverboden (van groot belang in China), ze ontkennen de invloed van grote menigten…
De tijd die nodig is voor de Hamer is weken, geen maanden.
Deze grafiek laat het aantal nieuwe gevallen zien in de gehele Hubei regio (60 miljoen inwoners) per dag sinds 23 januari. Binnen 2 weken was het land weer aan het werk. Binnen ~5 weken was het virus geheel onder controle. En binnen 7 weken was het aantal nieuw vastgestelde diagnoses miniem. Vergeet niet dat dit het zwaarst getroffen gebied in China was.
Onthoud dat dit de oranje staven zijn. De grijze staven, de werkelijke gevallen, waren al veel eerder gekelderd (zie diagram 9).
De maatregelen die ze namen waren behoorlijk vergelijkbaar met de maatregelen die in Italië, Spanje of Frankrijk worden genomen: isolaties, quarantaines, mensen moesten thuis blijven tenzij in noodgevallen of om levensmiddelen te kopen, opsporing van contacten, testen, meer ziekenhuisbedden, reisverboden…
Maar details doen ertoe.
De maatregelen in China waren strenger. Zo mocht er maar een persoon per huishouden eens in de drie dagen het huis verlaten om eten te kopen. Ook waren ze streng in de uitvoering van de maatregelen. Het is waarschijnlijk dat de epidemie sneller tot stilstand kwam door deze strengheid.
In Italië, Frankrijk en Spanje waren de maatregelen niet zo drastisch, en de uitvoering ervan is ook minder streng. Mensen lopen nog steeds op straat, velen zonder masker. Waarschijnlijk zal dit de Hamer afremmen: meer tijd om de epidemie volledig onder controle te krijgen.
Sommige mensen interpreteren dit als volgt: “Democratieën zullen nooit in staat zijn om zo’n vermindering in besmettingsgevallen te realiseren.” Dat is onjuist.
Gedurende enkele weken was Zuid-Korea buiten China het zwaarst getroffen door de epidemie. Nu is ze min of meer onder controle. En dat hebben ze gedaan zonder mensen te vragen thuis te blijven. Ze hebben dit voornamelijk bewerkstelligd door zeer grondig te testen, contacten te traceren, en gedwongen quarantaines en isolaties.
Als het mogelijk is een uitbraak zoals die in Zuid-Korea in een aantal weken onder controle te krijgen zonder gedwongen sociale onthouding, dan moeten Westerse landen, die al een flinke stevige Hamer gebruiken met strenge maatregelen op het gebied van sociale onthouding, de uitbraak zeker binnen een paar weken onder controle krijgen. Het is een kwestie van discipline, uitvoering, en in hoeverre de bevolking zich houdt aan de regels.
En dat hangt af van de stevigheid in de fase na de Hamer: de Dans
De Dans
Als je het coronavirus een klap met de hamer geeft, heb je het in een paar weken onder controle en ben je in een veel betere positie om het aan te pakken. Nu komen we bij de lange termijn inspanning om het virus in te dammen totdat er een vaccin beschikbaar is.
Dit is waarschijnlijk de enige grootste, allerbelangrijkste fout die mensen maken als ze denken over deze fase: ze denken dat het ze maanden aan huis zal kluisteren. Dit is absoluut niet het geval. In feite is het waarschijnlijk dat je zult terugkeren naar iets wat veel lijkt op je gewone leven.
De Dans in succesvolle landen
Hoe kan het dat Zuid-Korea, Singapore, Taiwan en Japan al lange tijd gevallen van coronabesmetting hebben, in het geval van Zuid-Korea duizenden, en dat ze nog niet thuis opgesloten zitten?
In deze video legt de Minister van Buitenlandse Zaken van Zuid-Korea uit hoe haar land dit voor elkaar kreeg. Het was vrij eenvoudig: efficiënt testen, efficiënt traceren, reisverboden, efficiënt isoleren en efficiënt in quarantaine plaatsen.
In dit artikel wordt de aanpak van Singapore uitgelegd:
Raden welke maatregelen ze namen? Dezelfde als in Zuid-Korea. In hun geval vulden ze deze aan met economische hulp aan degenen die in quarantaine werden geplaatst en verboden en uitstel van reizen.
Is het te laat voor andere landen? Nee. Door de Hamer ter hand te nemen, krijg je een nieuwe kans om dit goed te doen.
Maar wat als al deze maatregelen niet genoeg zijn?
De Dans van R
Ik noem de maandenlange periode tussen de Hamer en een vaccin of effectieve behandeling de Dans omdat het geen periode zal zijn waarin maatregelen altijd even streng zullen zijn. Sommige gebieden zullen opnieuw te maken krijgen met een uitbraak, andere gebieden lange tijd niet. Afhankelijk van hoe gevallen zich ontwikkelen moeten we de maatregelen op het gebied van sociale onthouding aanscherpen of zullen we ze kunnen laten vieren. Dat is de dans van R: een dans van maatregelen tussen onze levens weer op de rails krijgen en het verspreiden van het virus, een dans van economie vs gezondheidszorg.
Hoe werkt deze dans?
Alles draait om de R. Weet je nog, dat is de besmettelijkheid / overdrachtsfactor. In het begin is die in een standaard onvoorbereid land ergens tussen 2 en 3: in de paar weken dat iemand geïnfecteerd is, besmet deze persoon gemiddeld 2 tot 3 anderen.
Als de R groter dan 1 is, groeien besmettingen exponentieel uit tot een epidemie. Als de R kleiner dan 1 is, sterven besmettingen uit.
Tijdens de Hamer periode is het doel om de R zo dicht mogelijk bij nul te krijgen, zo snel mogelijk, om de epidemie te dempen. Er is uitgerekend dat in Wuhan de R aanvankelijk 3,9 was, en dat het na de lockdown en gecentraliseerde quarantaine omlaag ging naar 0,32.
Maar als je eenmaal beland bent in de fase van de Dans hoef je dat niet meer te doen. Je moet alleen je R onder 1 houden. En dat kun je bewerkstelligen met een aantal eenvoudige maatregelen.
Dit is een inschatting van hoe verschillende typen patiënten reageren op het virus, en hun besmettelijkheid. Niemand kent de werkelijke vorm van deze curve, maar we hebben data verzameld uit verschillende onderzoeken om te benaderen hoe dit eruit ziet.
Elke dag na het oplopen van het virus hebben mensen een bepaald besmettingspotentieel. Alles bij elkaar besmetten zij gedurende al deze dagen gemiddeld 2,5 personen.
Men gelooft dat sommige besmettingen al plaatsvinden in de fase dat er geen symptomen zijn. Daarna, naarmate de symptomen toenemen, gaan mensen meestal naar een arts, krijgen een diagnose, en hun besmettelijkheid neemt af.
Bijvoorbeeld, in het begin heb je het virus maar geen symptomen, dus je gedraagt je zoals normaal. Als je met mensen praat verspreidt je het virus. Als je je neus aanraakt en dan een deur opent, zal de volgende die die deur opent en aan zijn neus zit besmet raken.
Hoe harder het virus in jou groeit, hoe besmettelijker je bent. Dan, als je eenmaal symptomen begint te krijgen, besluit je stilaan om niet meer naar je werk te gaan, in bed te blijven, een masker te dragen, of je gaat naar de huisarts. Hoe ernstiger de symptomen, hoe meer sociale afstand je neemt, waarmee je de verspreiding van het virus vermindert.
Als je eenmaal bent opgenomen in het ziekenhuis, zul je het virus waarschijnlijk niet meer erg verspreiden aangezien je geïsoleerd bent.
Dit zijn de redenen waarom het beleid zoals gevolgd in Singapore of Zuid-Korea zo’n geweldige impact heeft:
- Als mensen massaal worden getest, kunnen besmette personen worden geïdentificeerd voordat ze symptomen hebben. Als ze in quarantaine zitten kunnen ze niets verder verspreiden.
- Als mensen getraind zijn om hun symptomen eerder te onderkennen, verminderen ze het aantal dagen in blauw weergegeven, en vandaar hun besmettelijkheid in het algemeen.
- Als mensen geïsoleerd worden zodra ze symptomen hebben, zullen de besmettingen in de oranje fase verdwijnen.
- Als mensen goede voorlichting krijgen over persoonlijke afstand, het dragen van maskers, handen wassen en het desinfecteren van ruimten, verspreiden ze minder virus gedurende de gehele periode.
Alleen als al deze maatregelen falen moeten we overgaan tot strengere maatregelen op het gebied van sociale onthouding.
De ROI van Sociale onthouding
Als we met al deze maatregelen nog steeds een R ver boven 1 hebben, moeten we het gemiddelde aantal personen die ieder ontmoet verminderen.
Er zijn een aantal zeer goedkope manieren om dat te doen, zoals het verbieden van bijeenkomsten met meer dan een bepaald aantal personen (bv 50, 500) of mensen vragen om thuis te werken als ze kunnen.
Andere maatregelen zijn veel duurder, zoals het sluiten van scholen en universiteiten, iedereen te vragen thuis te blijven, of alle eet- en drinkgelegenheden sluiten.
Deze grafiek is verzonnen omdat de situatie momenteel niet bestaat. Niemand heeft hierover genoeg onderzoek gedaan of al deze maatregelen naast elkaar gezet zodat ze vergeleken kunnen worden.
Dat is jammer, want het is de enige en belangrijkste grafiek die politici nodig zouden hebben om besluiten te nemen. Het illustreert wat er werkelijk in hen omgaat.
Tijdens de Hamer periode willen politici de R zo snel mogelijk omlaag brengen, door middel van maatregelen die aanvaardbaar zijn voor de bevolking. In Hubei gingen ze zelfs tot 0,32. Dat hoeft voor ons niet nodig te zijn: misschien gaan we maar tot 0,5 of 0,6.
Maar in de Dans van de R periode willen we zo dicht mogelijk bij de 1 blijven, terwijl R op de lange termijn onder 1 moet blijven. Dat voorkomt een nieuwe uitbraak, en maakt de meest drastische maatregelen overbodig.
Dit betekent dat leiders het volgende doen, of ze dat nu beseffen of niet:
- Alle maatregelen op een rijtje zetten die de R omlaag kunnen brengen
- Idee krijgen van wat dat zal opleveren: de reductie van R
- Idee krijgen van wat dat zal kosten: de economische en sociale kosten
- De maatregelen ordenen op basis van hun kosten-baten
- De maatregelen uitkiezen met de grootste reductie van R tot 1 tegen de laagste kosten
Aanvankelijk zal hun vertrouwen in deze getallen laag zijn. Maar toch zullen dit hun overwegingen zijn — en moeten ze ook zo hierover denken.
Wat ze moeten doen is het proces formaliseren: begrijpen dat dit een spel van getallen is waarin we zo snel mogelijk moeten leren waar onze R zich bevindt, wat de invloed is van elke maatregel op de verlaging van R, en wat de sociale en economische kosten daarvan zijn.
Alleen dan zullen we in staat zijn om rationele beslissingen te nemen met betrekking tot de noodzakelijke maatregelen.
Conclusie: Tijd winnen
Het coronavirus verspreidt zich nog steeds bijna overal. 152 landen hebben gevalllen van besmetting. We zitten in een race tegen de klok. Maar dat hoeft niet: we kunnen op een heldere manier hierover nadenken.
Sommige landen, in het bijzonder de landen die nog niet ernstig getroffen zijn door het coronavirus, vragen zich wellicht af: gaat dit ons overkomen? Het antwoord luidt: dat is waarschijnlijk al het geval. Je hebt het alleen niet gemerkt. Als het je echt raakt zal je gezondheidszorg systeem er zelfs slechter aan toe zijn dan in de rijke landen waarin de gezondheidszorg systemen robuust zijn. Voorkomen is beter dan genezen, je doet er goed aan te overwegen om nu in actie te komen.
De opties voor de landen waar het coronavirus al is zijn duidelijk.
Enerzijds kunnen landen de route van verzachting (mitigation) gaan: een gigantische epidemie veroorzaken, het gezondheidszorg systeem overdonderen, miljoenen mensen de dood injagen, en nieuwe mutaties van het virus loslaten in de wereld.
Of landen kunnen vechten. Ze kunnen een aantal weken overgaan tot lockdown om tijd te winnen, een educatie en actie plan op te zetten en het virus onder controle houden totdat we een vaccin hebben.
Regeringen over de hele wereld, waaronder landen zoals de VS, het VK, Zwitserland en Nederland hebben tot nu toe gekozen voor het pad van verzachting (mitigation).
Dat betekent dat ze het opgeven zonder te vechten. Ze zien dat andere landen met succes hiertegen gevochten hebben, maar ze zeggen: “Wij kunnen dat niet doen!”
Wat als Churchill hetzelfde had gezegd? “Nazi’s zijn al overal in Europa. We kunnen het niet tegen ze opnemen. Laten we het opgeven.” Dit is wat veel regeringen overal ter wereld op dit moment doen. Ze geven jou de kans niet om hiertegen te vechten. Jij zult het van ze moeten eisen.
Zegt het voort
Helaas staan er nog steeds miljoenen levens op het spel. Deel dit artikel — of elk ander van gelijke strekking — als je denkt dat het de mening van mensen kan veranderen. Leiders moeten dit begrijpen zodat ze een catastrofe kunnen afwenden. Dit is het moment om in actie te komen.
Als je het eens bent met dit artikel en wil dat de VS regering in actie komt, teken dan de Witte Huis petitie voor een Hamer en Dans onderdrukking strategie.
Als je een expert bent op dit gebied voel je dan vrij om op- of aanmerkingen over dit artikel of delen daarvan in een private note in het oorspronkelijke artikel van Tomas Pueyo achter te laten en hij zal erop reageren.
