Coronavirus: Waarom je nu in actie moet komen
Politici, leiders van gemeenschappen en bedrijven: wat moet je doen en wanneer?
Nederlandse vertaling van artikel van Tomas Pueyo
Bijgewerkt op 3/13/2020. Met een update over indamming vs. mitigerende maatregelen. Deze Nederlandse vertaling is gemaakt op 15/3/2020.
Met alles wat er op dit moment gebeurt in verband met het Coronavirus, is het lastig om te besluiten wat je vandaag moet doen. Moet je wachten op meer informatie? Vandaag al iets doen? En zo ja, wat dan?
Het volgende ga ik behandelen in dit artikel, met veel diagrammen, data en modellen en veel bronnen:
● Hoeveel corona gevallen kun je verwachten in jouw gebied?
● Wat gebeurt er als de verwachtingen werkelijkheid worden?
● Wat moet je doen?
● Wanneer?
Als je dit artikel uit hebt, zul je het volgende begrijpen:
Het coronavirus komt naar je toe.
Het nadert met exponentiële snelheid: eerst geleidelijk, dan plotseling.
Het is een kwestie van dagen. Misschien één of twee weken.
Als het komt, zal de gezondheidszorg overbelast zijn.
Je medeburgers zullen moeten worden behandeld op de gangen.
Uitgeputte zorgverleners storten in. Sommigen zullen doodgaan.
Ze zullen moeten beslissen welke patiënten zuurstof krijgen en welke overlijden.
De enige manier waarop dit kan worden voorkomen is vandaag sociale afstand bewaren. Niet morgen. Vandaag. Dat betekent van nu af aan zoveel mogelijk mensen thuis houden.
Als politicus, leider van een gemeenschap of bedrijf, heb jij de macht en de verantwoordelijkheid om dit te voorkomen.
Misschien vrees je vandaag: is het geen overdreven reactie? Zullen mensen me uitlachen? Zullen ze boos op me zijn? Zal ik dom lijken? Is het niet beter om anderen de eerste stap te laten nemen? Zal het de economie te veel treffen?
Maar binnen 2–4 weken, als de hele wereld is afgesloten, als de paar waardevolle dagen van sociale afstand die jij hebt kunnen bewerkstelligen levens hebben gered, zullen mensen je niet meer bekritiseren. Ze zullen je dankbaar zijn dat je de juiste beslissing hebt genomen.
Ok, laten we het doen.
1. Hoeveel Corona gevallen kun je verwachten in jouw gebied?
Groei per land
Het totale aantal gevallen groeide exponentieel totdat China het onder controle kreeg. Maar toen lekte het naar buiten en nu is het een pandemie die niemand kan stoppen.
Op dit moment is dat in het bijzonder het gevolg van de toestand in Italië, Iran en Zuid-Korea:
Er zijn zoveel Corona gevallen in Zuid-Korea, Italië en Iran dat de rest van de landen bijna niet meer te zien is, maar laten we inzoomen op dat hoekje rechtsonder.
Er zijn tientallen landen met exponentiële groeicijfers. Op dit moment zijn de meeste daarvan Westers.
Als deze groeicijfers gedurende een week aanhouden krijg je dit:
Als je wil begrijpen wat er gaat gebeuren, of hoe dat is te voorkomen, moet je kijken naar de de landen die dit proces al hebben meegemaakt: China, Aziatische landen met SARS ervaring, en Italië.
China
Dit is een van de belangrijkste diagrammen.
De oranje staven tonen het officiële aantal gevallen per dag in de provincie Hubei: bij hoeveel mensen op die dag de diagnose werd vastgesteld.
De grijze staven tonen het werkelijke aantal corona gevallen per dag. De Chinese CDC (Gezondheidsdienst) stelde deze vast door patiënten tijdens de diagnostisering te vragen wanneer de symptomen bij hun waren begonnen.
Waar het om gaat is dat deze werkelijke gevallen niet bekend waren op dat moment. We kunnen ze alleen achteraf vaststellen: de autoriteiten weten het niet wanneer de eerste symptomen zich bij iemand voordoen. Ze weten het pas als iemand naar een dokter gaat en de diagnose wordt vastgesteld.
Dit betekent dat de oranje staven laten zien wat de autoriteiten wisten, en de grijze staven laten zien wat er feitelijk gebeurde.
Op 21 januari explodeert het aantal nieuw vastgestelde gevallen (oranje): er zijn ongeveel 100 nieuwe gevallen. In werkelijkheid waren er 1500 nieuwe gevallen op die dag, een exponentiele toename. Maar de autoriteiten wisten dat niet. Wat ze wisten was dat er ineens 100 nieuwe gevallen waren van deze nieuwe ziekte.
Twee dagen later sluiten de autoriteiten Wuhan. Op dat moment was het aantal nieuw vastgestelde gevallen per dag ~400. Let op dat getal: ze besloten om de stad af te sluiten toen er slechts 400 nieuwe gevallen waren per dag. In werkelijkheid waren er 2.500 nieuwe gevallen per dag, maar dat wisten ze niet.
De volgende dag werden 15 andere steden in Hubei afgesloten.
Tot 23 januari, de dag waarop Wuhan wordt afgesloten, groeit het aantal besmettingen exponentieel zoals je kunt zien in de grijze staafdiagram. Het werkelijk aantal gevallen groeide explosief. Zodra Wuhan is afgesloten, groeit het aantal minder hard. Op 24 januari, als nog 15 andere steden dicht gaan, komt de groei van het aantal werkelijke gevallen (weer de grijze staafdiagram) tot stilstand. Twee dagen later wordt het maximum bereikt van het aantal werkelijke gevallen, en sindsdien is er sprake van afname.
Merk op dat de oranje (officiële) gevallen nog steeds exponentieel groeiden: nog 12 dagen leek het of de ziekte bezig was te exploderen. Maar dat was niet zo. Alleen waren de mensen beter bekend met de symptomen, gingen ze vaker naar de dokter en was het systeem er meer op gericht om gevallen te identificeren.
Dit onderscheid tussen officiële en werkelijke gevallen is belangrijk. Houd het in je achterhoofd voor straks.
De centrale overheid regelde de zaken goed in de overige regio’s in China, dat wil zeggen: ze nam onmiddellijke en drastische maatregelen. Dit is het resultaat:
Elke vlakke lijn toont een Chinese regio met coronavirus gevallen. Elk daarvan had het potentieel om exponentieel te gaan groeien, maar dankzij de maatregelen die eind januari werden genomen, slaagden ze erin het virus te stoppen voordat het zich verspreidde.
Ondertussen hadden Zuid-Korea, Italië en Iran een volle maand de tijd om hiervan te leren, maar dat deden ze niet. Het aantal corona-besmettingen vertoonde dezelfde exponentiële groei als in Hubei en voor eind februari oversteeg het dat van alle Chinese regio’s.
Landen in Azië
In Zuid-Korea is het aantal gevallen geëxplodeerd, maar heb je je afgevraagd waarom dit niet gebeurd is in Japan, Taiwan, Singapore en Hong Kong?
Taiwan komt niet eens voor in deze diagram omdat het de door mij gekozen grens van > 50 gevallen op 7/3/2020 niet haalde.
Ze werden allemaal getroffen door SARS in 2003, en allemaal hebben ze daarvan geleerd. Ze leerden hoe viraal en dodelijk het kon zijn, dus ze wisten dat ze dit serieus moesten nemen. Daarom zien hun diagrammen er niet uit als exponentiële groeicurven, ook al vertonen ze veel eerder groei.
Tot zover de verhalen van een exploderend coronavirus, overheden die de dreiging daarvan erkennen, en maatregelen nemen om het onder controle te krijgen. Voor de overige landen geldt echter een heel ander verhaal.
Voordat ik daarmee verder ga, een opmerking over Zuid-Korea: dit land is een apart geval. Het coronavirus werd goed beheerst tot de eerste 30 gevallen. Patiënt 31 was een superverspreider van het virus die het doorgaf aan duizenden anderen. Omdat het virus zich verspreidt voordat mensen symptomen vertonen, was dat al gebeurd toen de autoriteiten beseften wat er aan de hand was. Ze betalen nu de prijs voor dit ene geval. De beheersende maatregelen laten echter wel hun effect zien want Italië is ze al voorbij in aantal gevallen en in Iran zal dat morgen zo zijn (10/3/2020).
Washington State
Je hebt al kunnen zien wat de groei is in Westerse landen, en hoe slecht de vooruitzichten zijn bij een voortgang hiervan gedurende slechts één week. Stel dat het virus niet zal worden beheerst zoals in Wuhan of in andere Aziatische landen, dan krijg je een kolossale epidemie.
Laten we een paar gevallen bekijken, zoals Washington State, het San Francisco Bay gebied en Madrid.
Washington State is het Wuhan van de VS. Het aantal gevallen groeit daar exponentieel. Het bedraagt momenteel 140.
Maar eerder is er iets interessants gebeurd. Het sterftecijfer onder corona gevallen ging door het dak. Op een bepaald moment waren er in de staat 3 gevallen van corona waarvan er één was overleden.
We weten van andere plaatsen dat het sterftecijfer onder coronabesmettingen ergens tussen 0.5% en 5% ligt (waarover later meer). Hoe kon het sterftecijfer dan 33% zijn?
Het virus bleek zich wekenlang verspreid te hebben zonder ontdekt te zijn. Er waren helemaal niet maar 3 gevallen. Er waren slechts 3 gevallen bekend bij de autoriteiten, en één van hen was dood aangezien het waarschijnlijker is dat iemand wordt getest naarmate de toestand van iemand ernstiger is.
Het is een beetje zoals de oranje en grijze staven in China: hier wisten ze alleen van de oranje staven (de officiële gevallen) en die zagen er goed uit: slechts 3. Maar in werkelijkheid waren er honderden, misschien wel duizenden gevallen van besmetting.
Dit punt verdient aandacht: je kent alleen het officiële aantal gevallen, niet het werkelijke aantal. Maar je moet het werkelijke aantal weten. Hoe kun je hiervan een schatting maken? Daarvoor zijn verschillende methoden. Voor beiden heb ik een model gemaakt, zodat jij ook met de cijfers kunt spelen. (directe hyperlink naar een kopie van het model)
Ten eerste, met behulp van het aantal doden. Als je het aantal doden in jouw gebied weet, kun je dat gebruiken om het aantal werkelijke gevallen van besmetting te schatten. We weten ongeveer hoeveel tijd er gemiddeld ligt tussen besmetting en overlijden (17,3 dagen). Dit betekent dat iemand in de staat Washington die op 29/2 is overleden aan corona waarschijnlijk op 12/2 is geïnfecteerd met het virus.
Verder ken je het sterftecijfer. In dit scenario gebruik ik 1% (ik kom later op de details). Dit betekent dat er rond 12/2 al ongeveer ~100 gevallen waren in het gebied (waarvan er 17,3 dagen later één zou te komen overlijden).
Vervolgens neem je de gemiddelde tijd voor het virus om zich te verdubbelen (hoe lang het duurt voor er twee keer zoveel gevallen zijn. Dat is 6,2. Dit betekent dat in de 17 dagen die de persoon erover deed om te overlijden het aantal gevallen moest worden vermenigvuldigd met ~8 (=2^(17/6)). Dit betekent dat als je niet alle gevallen diagnosticeert, één overlijdensgeval vandaag neerkomt op 800 werkelijke corona gevallen vandaag.
De staat Washington telt momenteel 22 doden. Met die snelle berekening kom je op ~16.000 werkelijke corona gevallen vandaag. Dat is evenveel als de officiële cijfers van Italië en Iran bij elkaar opgeteld.
Kijken we naar de details, dan beseffen we dat 19 van deze doden uit een cluster komen, dat het virus mogelijk niet verder verspreid heeft. Dus als we die 19 als een dode beschouwen, bedraagt het totaal aantal doden vier. Als we de berekening aanpassen met dit getal komen we nog steeds op ~3.000 gevallen vandaag.
In de benadering van Trevor Bedford wordt gekeken naar de virussen zelf en hun mutaties om tot een schatting te komen van het aantal werkelijke gevallen.
De conclusie luidt dat er op dit moment waarschijnlijk ~1.100 gevallen zijn in de staat Washington.
Geen van deze methoden is perfect, maar ze wijzen wel in dezelfde richting: we weten niet wat het werkelijke aantal is, maar het is veel hoger dan het officiële getal. Niet honderd keer hoger. Eerder duizend keer hoger, misschien meer.
San Francisco Bay gebied
Tot 8/3 waren er geen mensen overleden aan corona in het Bay gebied. Dat maakte het lastig om uit te rekenen hoeveel gevallen van corona er waren. Officieel waren het er 86. Maar de VS test veel minder dan nodig omdat het over onvoldoende test kits beschikt. Het land besloot om haar eigen test kit te ontwikkelen, die niet bleek te werken.
Hieronder de aantallen tests die werden uitgevoerd in verschillende landen tot 3 maart:
Turkije liet 10 keer zoveel tests per inwoner uitvoeren dan de VS, terwijl het geen corona gevallen had. Vandaag is het niet veel beter, met ~8,000 tests uitgevoerd in de VS, wat betekent dat ~4,000 mensen zijn getest.
Hier kun je gewoon een deel van het officiële aantal gevallen gebruiken om het aantal werkelijke gevallen uit af te leiden. Welke moet je nemen? In het Bay gebied hebben ze iedereen getest die gereisd had of die in contact was geweest met een reiziger, wat betekent dat ze redelijk zicht hadden op de reis-gerelateerde besmettingen, maar niet op de besmettingen binnen de gemeenschap. Wanneer je een idee hebt van de verhouding gemeenschap-gerelateerde besmetting versus reis-gerelateerde besmetting, kun je daaruit het aantal werkelijke gevallen van besmetting afleiden.
Ik heb gekeken naar de verhouding in Zuid-Korea, dat over uitstekende gegevens beschikt. Toen ze 86 gevallen hadden was 86% daarvan gemeenschap gerelateerd (86 en 86% zijn toeval).
Met dat getal kun je het aantal werkelijke gevallen uitrekenen. Als het Bay gebied vandaag 86 gevallen [reis-gerelateerde besmettingen = 14% vert.] heeft, is het waarschijnlijk dat het werkelijk aantal gevallen ~600 is.
Frankrijk en Parijs
Frankrijk stelt dat het 1400 gevallen telt waarvan er 30 zijn overleden. Met de twee hierboven beschreven rekenmethoden kom je uit op het aantal besmettingen van tussen 24.000 en 140.000.
Het werkelijke aantal coronavirus gevallen in Frankrijk ligt vandaag waarschijnlijk tussen 24.000 en 140.000.
Laat ik dat nog een keer herhalen: het werkelijke aantal coronavirus gevallen in Frankrijk is waarschijnlijk 2 tot 10 maal groter dan officieel verkondigd.
Geloof je me niet? Laten we opnieuw kijken naar de Wuhan grafiek.
Als je de oranje staven optelt tot 22/1 kom je op 444 gevallen. Tel nu alle grijze staven bij elkaar op. Je komt dan op ~12.000 gevallen. Dus toen Wuhan dacht dat het 444 gevallen had, had het in feite 27 keer zoveel gevallen. Als Frankrijk denkt dat het 1.400 gevallen heeft, kunnen het er dus wel tienduizenden zijn.
Hetzelfde geldt voor Parijs. Met ~30 gevallen in de stad, loopt het aantal werkelijke gevallen waarschijnlijk in de honderden, zo niet duizenden. Met 300 gevallen in Ile-de-France overstijgt het totaal aantal gevallen in dit gebied misschien al tienduizend.
Spanje en Madrid
Spanje heeft vergelijkbare cijfers als Frankrijk (1200 gevallen vs 1400 en beide 30 doden). Dat betekent dat hetzelfde geldt: Spanje heeft waarschijnlijk in werkelijkheid al tegen 20.000 gevallen van besmetting.
In het gebied Comunidad de Madrid, met 600 officiële gevallen en 17 doden, ligt het werkelijke cijfer waarschijnlijk tussen de 10.000 en 60.000.
Als je deze getallen ziet en tegen jezelf zegt: “Onmogelijk, dit kan niet waar zijn”, bedenk dan dit: met deze aantallen was Wuhan al afgesloten.
Met de aantallen besmettingen die we vandaag zien in landen als de VS, Spanje, Frankrijk, Iran, Duitsland, Japan, Nederland, Denemarken, Zweden of Zwitserland, was Wuhan al afgesloten.
Zeg je nu bij jezelf: “Hubei is maar een gebied”, laat me je er dan aan herinneren dat het 60 miljoen inwoners telt, dat is groter dan Spanje, ongeveer zo groot als Frankrijk.
2. Wat gaat er gebeuren als deze aantallen Corona besmettingen werkelijkheid worden?
Dus het coronavirus is al hier. Het is verborgen, en het groeit exponentieel.
Wat gaat er gebeuren in onze landen wanneer het toeslaat? Dat is niet moeilijk te weten, omdat er al verschillende plekken zijn waar dit gebeurt. De beste voorbeelden zijn Hubei en Italië.
Sterftecijfers
De Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) geeft 3,4% als het sterftecijfer (% mensen die corona oplopen en eraan sterven). Dit getal heeft geen context dus laat me het verklaren.
Het hangt helemaal af van het land en het moment: tussen 0,6% in Zuid-Korea en 4,4% in Iran. Dus wat is het dan? We kunnen een truc gebruiken om daarachter te komen.
De twee manieren waarop je het sterftecijfer kunt berekenen is doden/totaal aantal gevallen en doden/afgesloten gevallen. De eerste manier levert waarschijnlijk een onderschatting op, omdat veel open gevallen nog steeds kunnen eindigen in overlijden. De tweede manier is een overschatting, omdat een geval bij overlijden sneller is afgesloten dan bij genezing.
Ik heb gekeken naar hoe beide manieren zich in de tijd ontwikkelen. De beide getallen zullen uiteindelijk in hetzelfde getal samenkomen op het moment dat alle gevallen zijn afgesloten, dus als je een trend uit het verleden projecteert naar de toekomst, kun je een schatting maken van wat het sterftecijfer zal zijn.
Dit is wat de gegevens laten zien. China’s sterftecijfer ligt nu tussen 3,6% en 6,1%. Als je dat projecteert naar de toekomst, ziet het er naar uit dat het zal samenkomen ongeveer bij ~3,8% — 4%. Dit is het dubbele van de huidige schatting, en 30 keer erger dan de griep.
Echter, het getal is samengesteld uit twee totaal verschillende situaties: Hubei en de rest van China.
Hubei’s sterftecijfer zal waarschijnlijk samenkomen tegen de 4,8%. Terwijl voor de rest van China het waarschijnlijk zal samenkomen bij tegen de ~0,9%:
Ik heb ook de getallen voor Iran, Italië en Zuid-Korea in de diagram gezet, de enige landen met genoeg doden om relevant te zijn.
Doden/totaal gevallen in Iran en Italië komen allebei samen tussen 3%-4%. Ik verwacht dat hun uiteindelijke sterftecijfer ook daar zal uitkomen.
Zuid-Korea is het meest interessante voorbeeld, omdat de twee getallen ver uit elkaar liggen: doden/totaal aantal gevallen is slechts 0,6%, maar doden/gesloten gevallen schiet uit naar 48%. Ik denk dat daar een aantal unieke zaken in meespeelt. Ten eerste, ze testen iedereen (met zoveel open gevallen lijkt het sterftecijfer laag), en laten gevallen langer open (als een patiënt overlijdt wordt het geval snel gesloten). Ten tweede hebben ze veel ziekenhuisbedden (zie diagram 17.b). Er kunnen ook andere redenen zijn die we niet kennen. Relevant is dat doden/gevallen rond de 0,5% zweeft sinds het begin, met de suggestie dat het daar zal blijven, mogelijk grotendeels ten gevolge van de [goede vert.] gezondheidszorg en crisis management.
Het laatste voorbeeld van belang is het cruiseschip Diamond Princess: met 706 gevallen, 6 doden en 100 genezingen, ligt het sterftecijfer ergens tussen 1% en 6,5%.
Merk op dat de leeftijdverdeling in elk land ook een rol speelt. Aangezien het sterftecijfer voor oude mensen veel hoger ligt, zullen landen met een oudere bevolking zoals Japan gemiddeld harder worden geraakt dan jongere landen zoals Nigeria. Dan zijn er de weersomstandigheden, in het bijzonder vochtigheidsgraad en temperatuur, maar het is nog onduidelijk welke invloed deze hebben op overdracht van het virus en sterftecijfers.
Dit is wat je kunt concluderen:
● Zonder hiermee rekening te houden, kunnen landen die voorbereid zijn een sterftecijfer tegemoet zien van ~0,5% (Zuid-Korea) tot 0,9% (de rest van China).
● Landen die worden overdonderd, zullen een sterftecijfer hebben van ~3%-5%
Anders gezegd: landen die snel handelen kunnen het aantal doden met een factor tien verminderen. En dan gaat het alleen over het sterftecijfer. Snel handelen beperkt ook drastisch het aantal ziektegevallen, dus je hoeft er niet diep over na te denken.
Landen die snel handelen beperken het aantal doden tenminste 10 x.
Dus wat moet een land doen om voorbereid te zijn?
Wat zal het systeem onder druk zetten?
Ongeveer 20% van de gevallen vereisen ziekenhuisopname, 5% van de gevallen vereisen zorg op een Intensive Care (IC) afdelingen, en ongeveer 2.5% vereist zeer intensieve zorg , met ventilatoren of een longmachine (ECMO Extracorporele membraanoxygenatie).
Het probleem is dat apparaten zoals ventilatoren en ECMO niet gemakkelijk kunnen worden geproduceerd of aangekocht. Een aantal jaren geleden beschikte de VS bijvoorbeeld over 250 ECMO machines.
Dus als er plotseling 100.000 mensen worden besmet, zullen velen van hen willen worden getest. Ongeveer 20.000 moeten worden opgenomen in een ziekenhuis, 5.000 hebben zorg nodig op de IC afdeling, en 1.000 hebben een machine nodig waarvan we er op dit moment niet genoeg hebben. En dit geldt alleen bij 100.000 besmettingen.
Zaken zoals gezichtsmaskers zijn hierbij buiten beschouwing gelaten. Een land als de VS beschikt over slechts 1% van het aantal gezichtsmaskers dat nodig is om aan de behoefte van haar zorgverleners te voldoen (12M N95, 30M chirurgisch beschikbaar versus 3,5 miljard nodig). Als er heel veel besmettingen ineens zijn, zullen er slechts voor twee weken voldoende maskers zijn.
Landen zoals Japan, Zuid-Korea, Hong Kong of Singapore, als ook Chinese regio’s behalve Hubei, waren voorbereid en konden de hulp geven die patiënten nodig hadden.
Maar de rest van de (Westerse) landen gaan eerder richting de situatie in Hubei of Italië. En wat gebeurt daar?
Hoe ziet een overdonderd gezondheidszorgsysteem er uit?
De verhalen over de gebeurtenissen in Hubei en Italië beginnen eng veel op elkaar te lijken. Hubei bouwde twee ziekenhuizen in tien dagen, maar zelfs toen was het volledig overdonderd.
De ziekenhuizen op beide plaatsen overstroomden met patiënten. Overal moest voor hen worden gezorgd: in de gangen, in de wachtkamers…
Zorgverleners brachten uren door in dezelfde beschermende uitrusting, omdat er niet genoeg van beschikbaar was. Daardoor konden ze urenlang de besmette ruimten niet verlaten. Als ze dat uiteindelijk doen, storten ze in, uitgedroogd en uitgeput. Ploegendiensten bestaan niet meer. Gepensioneerden worden opnieuw ingeschakeld om aan de behoefte te voldoen. Mensen zonder enig idee van zorgverlening worden snel opgeleid om kritieke rollen te vervullen. Iedereen heeft dienst, altijd.
Dat wil zeggen: totdat ze ziek worden. En dat gebeurt vaak, want ze worden voortdurend blootgesteld aan het virus, zonder voldoende beschermende kleding. Als dat gebeurt, moeten ze 14 dagen in quarantaine verblijven, tijd waarin ze niet kunnen helpen. In het beste scenario zijn er 2 weken verloren. In het slechtste scenario zijn ze dood.
Het ergst is de situatie op de IC afdelingen, wanneer er patiënten zijn die ventilatoren of ECMO’s moeten delen. In feite kun je die niet delen, dus de zorgverleners moeten beslissen welke patiënt ze gaat gebruiken. Dat wil zeggen: welke patiënt blijft leven en welke sterft.
“Na een aantal dagen moeten we kiezen. […] Niet iedereen kan aan de beademing. We besluiten op basis van leeftijd en gezondheid.” — Christian Salaroli, Italiaanse arts.
Dit zijn de dingen in een gezondsheidszorgsysteem die leiden tot een sterftecijfer van 4% in plaats van 0,5%. Als je wil dat jouw stad of land deel gaat uitmaken van de 4%, dan moet je nu niets ondernemen.
3. Wat moet je doen?
De groeicurve afvlakken
Dit is nu een pandemie. Het kan niet worden geëlimineerd. Maar wat we kunnen doen is zijn invloed beperken.
Sommige landen zijn een goed voorbeeld. Het beste is Taiwan, dat is zeer nauw verbonden met China en heeft toch op dit moment minder dan 50 ziektegevallen. Dit recente werkstuk beschrijft alle maatregelen die ze hebben genomen en die gericht waren op het indammen van het virus.
Ze zijn in staat gebleken het virus in te dammen, maar de meeste landen misten deze expertise en is dat niet gelukt. Die spelen nu een ander spel: mitigeren. Zij moeten het virus zo min mogelijk agressief maken.
Als we het aantal besmettingen zo veel mogelijk beperken, zal ons zorgsysteem veel beter in staat zijn om die gevallen te behandelen, waarmee het sterftecijfer omlaag gaat. En als we dit in de tijd bekijken, zullen we een punt bereiken waarop de rest van de samenleving kan worden ingeënt, waarmee het hele risico wordt uitgebannen. Dus ons doel is niet om coronavirus besmettingen te elimineren. Het is om ze uit te stellen.
Hoe meer gevallen we kunnen uitstellen, hoe beter ons zorgsysteem kan functioneren, hoe lager het sterftecijfer, en hoe groter het deel van de bevolking dat ingeënt kan worden voordat het besmet raakt.
Hoe vlakken we de curve af?
Sociale afstand bewaren
Er is iets heel eenvoudigs dat we kunnen doen en dat werkt: sociale afstand bewaren.
Als je opnieuw kijkt naar de Wuhan grafiek, dan zie je dat het aantal besmettingen omlaag ging zodra de stad werd afgesloten. Dat komt omdat mensen niet meer met elkaar omgingen en het virus zich niet verspreidde.
Er is op dit moment wetenschappelijke consensus dat het virus zich kan verspreiden binnen twee meter wanneer iemand hoest. Anders vallen de druppels op de grond en besmetten ze je niet.
Daarna komt de ergste besmetting van oppervlakten: het virus overleeft op oppervlakten zoals metaal, keramiek en plastic tot 9 dagen. Dit betekent dat deurklinken, tafels, en liftknopjes ernstige besmettingsfactoren kunnen zijn.
De enige manier waarop we echt het aantal besmettingen kunnen beperken is door sociale afstand te bewaren. Dat wil zeggen: mensen zoveel als mogelijk thuis houden, voor zo lang als mogelijk totdat het virus op zijn retour is.
Dit is een methode die in het verleden heeft bewezen te werken. Namelijk in de grieppandemie van 1918.
Lessen uit de griep pandemie van 1918
Diagram 19: sterftecijfer van de griep pandemie in 1918 in steden met verschillende maatregelen op het gebied van sociale afstand bewaren.
Je kunt zien hoe Philadelphia niet snel handelde met een enorme piek in het sterftecijfer als gevolg. Vergelijk dat met St Louis, dat wel snel handelde.
Kijk vervolgens naar Denver, dat maatregelen nam en ze daarna liet verslappen. Zij hadden een dubbele piek met de tweede nog hoger dan de eerste.
Generaliserend kom je hierop uit:
Deze diagram laat zien hoeveel meer doden er vielen in de griepepidemie van 1918 in de VS per stad, afhankelijk van hoe snel maatregelen werden genomen. Bijvoorbeeld, een stad als St Louis nam 6 dagen eerder maatregelen dan Pittsburgh, en had de helft minder doden per burger. Gemiddeld halveerde het sterftecijfer bij 20 dagen eerder maatregelen treffen.
Italië is daar eindelijk achter gekomen. Eerst sloten ze op zondag Lombardije af, en een dag later, op maandag, realiseerden ze zich hun fout en besloten ze het hele land af te sluiten.
Hopelijk gaan we hiervan de komende dagen de gevolgen zien. Maar dat zal twee weken duren. Denk maar aan de Wuhan grafiek: er was een vertraging van 12 dagen tussen het moment dat afsluiting werd aangekondigd en het moment dat de officiële ziektegevallen (oranje) begonnen te dalen.
Hoe kunnen politici bijdragen aan het bewaren van sociale afstand?
De vraag die politici zichzelf vandaag de dag stellen is niet of ze iets moeten doen, maar eerder wat een passende maatregel is.
Er zijn verschillende stadia om een epidemie te beheersen, beginnend met anticiperen en eindigend met uitroeien. Maar voor de meeste van die opties is het te laat. Met dit nivo van ziekteverspreiding hebben politici nog maar twee opties: beheersing / indammen en matigen /mitigeren.
Indamming
Indamming houdt in ervoor zorgen dat alle ziektegevallen worden geïdentificeerd, gecontroleerd en geïsoleerd. Dat is wat Singapore, Hong Kong, Japan of Taiwan erg goed doen: ze beperken snel het aantal mensen dat binnenkomt, identificeren de zieken, isoleren ze onmiddellijk, gebruiken zware beschermingskleding om hun zorgverleners te beschermen, traceren al hun contacten, zetten ze in quarantaine. Dit werkt zeer effectief wanneer je erop voorbereid bent en je het in een vroeg stadium doet, en je hoeft niet je hele economie tot stilstand te brengen om dit te doen.
Ik heb al eerder Taiwan’s aanpak geprezen. Maar China heeft het ook goed gedaan. Het is verbijsterend om te beseffen hoe ver zij gingen in het indammen van het virus. Ze hadden bijvoorbeeld 1800 teams van 5 mensen die elk de sporen terug volgde van één besmet persoon, ze spoorden iedereen op met wie ze contact hadden gehad, en vervolgens spoorden ze weer iedereen op die met die mensen waren omgegaan, en ze isoleerden de hele groep. Zo zijn ze erin geslaagd om het virus in te dammen in een land met een miljard inwoners.
Dit is niet wat Westerse landen hebben gedaan. En nu is het te laat. De recente aankondiging van de VS dat het werd afgesloten voor de meeste reizigers uit Europa is een indammingsmaatregel voor een land dat op dit moment drie keer zoveel ziektegevallen heeft dan Hubei op het moment dat het werd afgesloten, en waarin de groei exponentieel is. Hoe kunnen we weten of dit genoeg is? Door te kijken naar het reisverbod in Wuhan.
Dit diagram laat zien wat de invloed was van het Wuhan reisverbod op de vertraging van de epidemie. De punt dikte laat het aantal dagelijkse gevallen zien. De bovenste regel laat de ziektegevallen zien als er niets gebeurt. De twee onderste regels tonen de invloed van een reisbeperking van respectievelijk 40% en 90%. Dit model is gemaakt door epidemiologen, want we kunnen dit niet zeker weten.
Als je weinig verschil ziet, dan klopt dat. Het is erg moeilijk om enig verschil te zien in de ontwikkeling van de epidemie.
Onderzoeker schatten in dat — alles bij elkaar genomen — het Wuhan reisverbod de verspreiding van het virus in China slechts 3–5 dagen heeft uitgesteld.
En wat dachten de onderzoekers dat de beperkende invloed op de overdracht zou zijn?
Het bovenste blok is hetzelfde als je hiervoor hebt gezien. De twee andere blokken tonen een lagere overdrachtsfactor. Als de overdrachtsfactor vermindert met 25% (door sociale afstand te bewaren), vlakt dat de groeicurve van ziektegevallen af en vertraagt dat de piek met ruim 14 weken. Verlaag de overdrachtsfactor met 50% en je ziet de epidemie na een kwartaal nog niet eens beginnen.
Het reisverbod op Europa ingesteld door de VS regering is goed: het heeft ons wat extra uren opgeleverd, misschien een dag of twee. Maar meer niet. Het is niet genoeg. Het is een maatregel die hoort bij indammen terwijl mitigeren nodig is.
Als er eenmaal honderden of duizenden ziektegevallen zijn onder de bevolking, is het niet meer genoeg om te voorkomen dat er meer binnenkomen, de bestaande gevallen te traceren en hun contacten te isoleren. Het niveau waarop dan geacteerd moet worden is mitigeren (matigen).
Mitigeren
Mitigeren vereist zeer streng sociale afstand bewaren. Mensen moeten ophouden zich samen op allerlei plekken op te houden zodat de overdrachtsfactor (R) zakt, van de R=~2–3 dat het virus zonder maatregelen volgt, naar minder dan 1 en het uiteindelijk uitsterft.
Deze maatregelen vereisen het sluiten van bedrijven, winkels, massa vervoerscentra, scholen, gedwongen sluiting. Hoe ernstiger de situatie in jouw land, hoe strenger het beleid van sociale afstand. Hoe eerder je strenge maatregelen neemt, hoe gemakkelijker het is uit te vinden waar het virus de kop opsteekt en hoe minder mensen worden besmet.
Dat is wat er in Wuhan moest gebeuren. Dit is wat Italië gedwongen is te accepteren. Omdat het virus rond woekert, is de enige [gepaste] maatregel om alle besmette gebieden te sluiten en verspreiding onmiddellijk te stoppen.
Met duizenden officiële gevallen — en tienduizenden werkelijke — is dit wat landen als Iran, Frankrijk, Spanje, Duitsland, Zwitserland en de VS moeten doen.
Maar ze doen het niet.
Sommige bedrijven werken vanuit huis, dat is geweldig.
Sommige massabijeenkomsten worden afgelast.
Sommige besmette gebieden zijn zelf in quarantaine gegaan.
Al deze maatregelen zullen het virus temperen. Ze zullen de overdrachtsfactor verlagen van 2,5 naar 2,2, misschien 2. Maar ze zijn onvoldoende om het duurzaam onder 1 te brengen zodat er een einde zal komen aan de epidemie. En als we dat niet kunnen, dan moeten we proberen om zo lang mogelijk zo dicht mogelijk bij 1 te komen, zodat de groeicurve van ziektegevallen wordt afgevlakt.
De vraag is dus: welke afwegingen kunnen we maken om de R te verlagen? Dit is het menu dat Italië ons voorlegt:
● Niemand mag in of uit afgesloten gebieden. Tenzij er aantoonbare familie- of werkgerelateerde redenen voor zijn.
● Verplaatsing binnen deze gebieden moet worden vermeden, tenzij ze gerechtvaardigd zijn vanwege dringende persoonlijke of werkgerelateerde redenen die geen uitstel toestaan.
● Mensen met symptomen (infectie van de luchtwegen en koorts) wordt “ten zeerste aangeraden” om thuis te blijven.
● De vrije dagen voor zorgverleners worden opgeschort
● Alle opvoedkundige instellingen (scholen, universiteiten…), sportscholen, musea, skigebieden, culturele en sociale centra, zwembaden, en theaters worden gesloten.
● Voor eet- en drinkgelegenheden gelden aangepaste openingstijden van 6:00 tot 18:00, met ten minste 1 meter afstand tussen mensen.
● Alle café’s en clubs moeten dicht.
● Elke commerciële activiteit moet een afstand van een meter tussen klanten aanhouden. Als dat niet mogelijk is moeten ze sluiten. Tempels / kerken kunnen open blijven zolang ze deze afstand kunnen waarborgen.
● Bezoekuren in ziekenhuizen worden beperkt.
● Werkgerelateerde bijeenkomsten moeten worden uitgesteld. Thuiswerken moet worden aangemoedigd.
● Alle sportevenementen en wedstrijden worden afgelast, publiek of particulier. Belangrijke bijeenkomsten kunnen plaatsvinden met gesloten deuren.
Vervolgens werd twee dagen later toegevoegd: “Nee, in feite moeten alle bedrijven die niet essentieel zijn gesloten worden. Dus nu sluiten we alle commerciële activiteiten, kantoren, cafes en winkels. Alleen transport, apotheken, en levensmiddelenwinkels blijven open.”
Eén vorm van aanpak is maatregelen geleidelijk te nemen. Helaas geeft dat het virus kostbare tijd om zich verder te verspreiden. Als je veilig wil zijn, doe het dan op de Wuhan manier. Mensen gaan wellicht nu klagen, maar later zullen ze je dankbaar zijn.
Hoe kunnen bedrijfsleiders bijdragen aan sociale afstand bewaren?
Als je een bedrijf leidt en je wil weten wat je moet doen is je beste bron de Staying Home Club.
Dit is een lijst van beleidsmaatregelen voor sociale afstand uitgevoerd door tech-bedrijven in de VS — tot nu toe 328. Ze lopen uiteen van toegelaten tot verplicht thuiswerken, beperkte bezoeken, beperking van reizen en evenementen.
Er zijn meer zaken waarover elk bedrijf moet besluiten, zoals hoe om te gaan met oproepkrachten, of het kantoor moet open blijven of niet, hoe je sollicitatiegesprekken moet houden, wat er met de bedrijfskantine moet gebeuren. Als je wil weten hoe we hiermee omgaan in mijn bedrijf, Course Hero, en hoe we dit gecommuniceerd hebben naar onze medewerkers, dan kun je hier de model aankondiging vinden die wij gebruikt hebben (de versie om alleen te bekijken vind je hier).
4. Wanneer?
Het is goed mogelijk dat je het tot nu toe eens bent met alles wat ik heb opgeschreven, en dat je je al de hele tijd afvraagt wanneer je al deze besluiten moet nemen. Anders gezegd, wat is het startsein voor elke maatregel?
Model voor startsein maatregelen op basis van risico
Om deze vraag te beantwoorden, heb ik dit model gemaakt (direct link to copy).
Hiermee kun je het waarschijnlijke aantal besmettingen in jouw gebied bepalen, de waarschijnlijkheid dat je medewerkers al besmet zijn, hoe dat zich ontwikkelt in de tijd, en hoe je op grond daarvan kunt besluiten of je wel of niet moet open blijven.
Het vertelt je bijvoorbeeld het onderstaande
● Als jouw bedrijf 100 medewerkers zou hebben in de staat Washington, dat 11 coronavirus doden telde op 8/3, dan was er een kans van tenminste 25% dat een van je medewerkers besmet was, en zou je per direct moeten sluiten.
● Als jouw bedrijf 250 medewerkers zou hebben in South Bay (de counties San Mateo en Santa Clara, die bij elkaar 22 officiële ziektegevallen telden op 8/3 en het werkelijke aantal gevallen was waarschijnlijk tenminste 54), dan zou je op 9/3 ~2% kans hebben dat tenminste een medewerkers besmet was, en ook dan zou je je kantoor moeten sluiten.
● Als jouw bedrijf is gevestigd in Parijs (binnen de ringweg), en het heeft 250 medewerkers, dan is er op 12/3 een kans van 95% dat een van je medewerkers het coronavirus bij zich draagt, en zou je bedrijf morgen gesloten moeten zijn.
Het model gebruikt labels als “company” en “employee”, maar datzelfde model kun je gebruiken voor elke andere groep: een school, een vervoerscentrum… Dus heb je slechts 50 medewerkers in Parijs, maar reizen ze allemaal per trein, waardoor ze dagelijks duizenden mensen tegenkomen, dan is de waarschijnlijkheid dat tenminste één van hen besmet raakt veel hoger en moet je dus onmiddellijk je kantoor sluiten.
Mocht je nog twijfelen omdat niemand symptomen vertoont, realiseer je dan dat 26% van de besmettingen plaatsvindt voordat symptomen zich voordoen.
Ben je deel van een groep leiders?
Dit gereken is egoïstisch. Het gaat uit van elk los risico per bedrijf, waarbij we zoveel mogelijk risico nemen tot dat onvermijdelijk de hamer van het coronavirus de deuren van onze kantoren sluit.
Maar als je lid bent van een groep bedrijfsleiders of politici, moet je de berekeningen niet alleen maken voor een bedrijf maar voor het geheel. De rekensom wordt dan: hoe waarschijnlijk is het dat een van onze bedrijven besmet is? Als jij hoort bij een groep van 50 bedrijven met gemiddeld 250 medewerkers, in de SF Bay Area, dan is er 35% kans dat tenminste een van de bedrijven een besmette medewerker heeft, en 97% kans dat dit volgende week het geval is. Ik heb een tabblad toegevoegd in het model om hiermee te spelen.
Conclusie: de prijs van wachten
Misschien voelt het spannend om vandaag een besluit te nemen, maar zo moet je er niet over nadenken.
Dit theoretische model laat verschillende gemeenschappen zien: een ervan neemt geen maatregelen op het gebied van sociale afstand, een volgende neemt de maatregelen op Dag n van de uitbraak en de laatste neemt de maatregelen op Dag n+1. De cijfers zijn volledig fictief (ik koos ze om ze te laten lijken op wat gebeurde in Hubei, met ~6000 dagelijkse nieuwe gevallen tijdens het dieptepunt). Ze zijn bedoeld om te laten zien hoe belangrijk één enkele dag kan zijn wanneer iets exponentieel groeit. Je kunt zien dat het scenario met de ene dag uitstel later en hoger piekt, maar uiteindelijke samenkomt bij het punt van 0 ziektegevallen.
Maar wat als je alle gevallen bij elkaar optelt?
In dit theoretische model dat vaag lijkt op de situatie in Hubei, creëert een extra dag wachten 40% meer nieuwe ziektegevallen! Dus als de Hubei autoriteiten de sluiting op 22/1 in plaats van op 23/1 hadden afgekondigd hadden ze het aantal ziektegevallen met een ontstellende 20.000 hebben kunnen verminderen.
En vergeet niet, dit zijn alleen de ziektegevallen. De verhoging van het sterftecijfer zou nog harder gaan, want er zouden niet alleen direct 40% meer doden zijn. Het zorgsysteem zou eerder instorten, wat zou leiden tot een wel 10 x hoger sterftecijfer zoals we eerder hebben gezien. Dus het verschil van een dag wachten met maatregelen op het gebied van sociale afstand kan uitlopen op een explosief aantal doden in jouw gemeenschap doordat dit het aantal besmettingen vermenigvuldigt en resulteert in een hoger sterftecijfer.
Dit is een exponentiële dreiging. Elke dag telt. Als je een besluit één dag uitstelt, draag je misschien niet bij aan een aantal ziektegevallen. Er zijn waarschijnlijk al honderden of duizenden ziektegevallen in jouw gemeenschap. Elke dag dat er geen sociale afstand in aanmerking wordt genomen, groeit dit aantal exponentieel.
Zegt het voort
Dit is waarschijnlijk de enige keer in het afgelopen decennium dat het delen van een artikel levens zou kunnen redden. Om een catastrofe af te wenden is het nodig dat mensen dit begrijpen. Nu is het moment om in actie te komen.
