系統思考看自費限制：健保署為何砸下絆腳石？我們還能做什麼？
2020/06/09傳出台灣要訂定自費醫材的收費上限，當消息一出，整個醫界罵聲連篇。當初寫這篇是希望能從「系統思考」的角度，來看看有怎麼樣的觀點與聲音。
事件背景
6/9傳出的一個消息讓生醫界發出不少聲音：健保署核定自費醫材的收費上限[01]。一開始聽到時相當難過，甚至感到生氣，心中不免開罵血汗、鬼島。政府用一顆石頭想止住特定貪婪者讓民眾受惠[05]，卻不免波及到生醫界。背後究竟發生了怎麼樣的問題？我們能做些什麼？
個人想法
身為一個醫材開發人員，起初知道消息真的很灰心，甚至想收掉幾條專案線，準備出國從零開始。但這次想試著看看背後的系統，並試著提出行動。一個系統會出一次問題，就容易會出現第二次。如果不看到系統背後的機制，歷史只會不斷重演。如果現在不試著對話，以後撕裂只會更多；如果現在不試著解決，相似的事仍有可能再發生[06]。
每個決策背後都有原因，我想邀請在往後探尋前，先深吸三口氣，一起看看系統怎麼了。
尋找文本
往前追溯，在更早就有「自費醫材天花板」的風聲，而個人覺得2020/05/07號這篇的脈絡比較清晰[02]，我們透過這裡面的資訊來談談健保署背後的決策邏輯與動機。
裡面有主關鍵這次立法動機是「不知道多花一些錢來支付該筆費用，是否能帶給病人的真正臨床效益」。次關鍵資訊：「資訊不對等」、「預計一年有9100人受惠」、「健保財務負擔」。（可以另外討論：政府出法規還自己出錢？少數福祉與多數利益）
爭議的根源
可以推測是因為有相關自費醫材爭議的狀況，背後原因也有很多有相關分析[07]，這邊就不贅述，而這邊我們主要想談的是，如同我們會對這次負面消息的反應。同樣地，民眾買貴也會很不滿，尤其這種高單價產品。
爭議一發生，往往壞事傳千里，想像我們視為正常合理的事（自費醫材、開放市場），卻在健保署不斷累積新的爭議公文與消息[08]，如果不做點什麼，立委也會來盯，漸漸就被要求要進行改革。我想，健保署也沒料到，「邀請廠商、醫院代表與臨床專家來溝通」、「出錢造福民眾」的結果會引發新的爭議[02]。
因果循環圖（CLD）第一圈：健保署的觀點
串起來的脈絡是
健保署自費爭議 — >民眾放大市場觀察-(報告)->進而推論健保署意圖
而背後的因果循環圖（Causal loop diagrams）[16]如下。
三個關鍵：銷售額、爭議與限制
署內看到的路線是黑色的，開始是自費醫材銷售額（選擇用「銷售額」，也有想過「銷量」或「數量」，歡迎交流想法），單一廠商為創造獲利，正於資訊不透明程度（沒有把關的情況下），進而引發民眾爭議，這些推動立法來限制醫材金額。政府期待的是藉此繞一圈降低民眾的爭議（桌上的公文）。
因果循環圖（CLD）第二圈：醫療圈利害關係人想法
那潛在的是，系統上的利害關係人有不同的想法，我們看到的是深藍色（憂鬱）路線。
長期下來，限制導致高價商品進口意願降低，對應可能惡幣逐良幣[04]，造成醫療創新的貧乏與持續不好用的設備；營業額降低的同時，成本多少從人事上扣除，進一步導致動機更低落，而對「不對等消息」的透露意願也將更低。
針對因果循環圖（CLD）的行動方針
那我們能做些什麼？主要有兩件是可以切入的，（用如ubike般的橙色，表示行動），個人覺得一個是創造市場的透明性，與持續回饋發聲。
增加「資訊透明度」——以牙科市場為例
透明部分，不是指的是完全赤裸，而是要「容易比較」。這邊用植牙市場為例。因為之前在診所服務，大略知道成本結構，一般來說來說一顆植牙平均6–12萬[09]，極端的可到5–15萬。而成本大概是ＯＯ萬，診所通常拿ＯＯ萬，牙醫師通常拿ＯＯ萬。
在這邊指的「透明」不是要把ＯＯ拿掉，我們買車也不會完全瞭解背後的成本結構，但相關資料、銷量都有很多資訊[10][11]。而指的是要有「易比較」，以牙科為例，消費者都會到處「貨比三家」，每家都問評估與狀況，而診所們為了留住客戶，都會努力地說出優點與缺點[09][12]，相對是個比其他醫材來說更透明的市場。
增加「反饋想法量」 ——我們都是利害關係人
回饋部分，主要指的是「令聲音被看見」。推測之所以會有這樣的法規，是因為爭議不斷，而負面聲音不斷被看見，因此而修法。對應來說，我們也要讓利害關係人的聲音被看見。
利害關係人提出反饋時的「大假設」
但是而在提出回饋時，我們的假設很重要，如果我們問的是
「為什麼要立這惡法？」
那其實我們就跟會發出爭議的消費者一樣陷入了本位主義，唯有當跳脫才能有機會共創[13]。因此想邀請大家，將問題轉為
「如何在彼此共好健康下，達成政府、人民、醫護人員與廠商的平衡？」
然後盡可能的讓聲音傳達過去，可以是寄信、可以是寫文章。重點是我們也要發出聲音，當視為理所當然，權力就容易被剝奪。
個人而言的行動——科普文的投稿
個人而言，目前的行動與對話，是透過投稿醫材的文章，之前都偏向科普文[14][15]。因應這次調整，之後會多寫一些分析文。除了也邀請大家以自己的方式分析、分享（文章、youtube、podcast都可以）外，也想邀請你在不如預期過後，持續對話。
用餐廳比喻醫材市場——如果有像是Google Map的評分機制
可以想像的是，如果醫材市場就像餐廳，有一般的牛肉麵，也可以有超貴的米其林，要的或許不是立法限制餐廳的額度，而是可以像是Google Map一樣讓大家公開的看到彼此的評價、價錢等（先不討論Google Map的弊端，That’s another issue）。這樣集體智慧[16]的展現，或許是可能潛在的解法之一。
政府用一顆石頭想止住貪婪，卻不免波及他人。
面對不如預期的絆腳，我們可以不滿、可以難過，但時間過了仍是要往前走。現在這確實是絆腳石沒錯，但不要讓自己因此停滯了，只有我們自己能決定它能不能成為我們未來的墊腳石。
類比「醫材市場」時要注意的事——以車廠為例
補充，如果用車市或其他通用市場來比喻，可以先釐清差異：一台車和一個醫材從研發完成到可以上市的時間差異，車市上選項（多）和自費市場選項（少）、車市很多分析文對應相對透明的資訊，同時值得注意的是，每年買車也是有爭議，仍有著消費者保護法，他們是怎麼應對的？這我會再去研究，釐清來幫助對話。
結論——公開透明的市場資訊
如果有機會給健保署的分享是，需要的或許是公開透明的市場資訊[03]，所以醫材資訊比價網相對合理，或許主推這個比較不會有爭議。
對應對自由市場的「自費餐點」做一個天花板的限制，我也想知道更多大家的脈絡與動機。也說明，這個CLD並非完善的，還有很多可以補強的部分，很歡迎討論怎麼調整。
最後，如果對這議題仍想深入，也可以到陽明舉辦的活動[18]中做對話。這篇文章的相信與架設就是，每個人的意見在一定範圍下都是對的，而我們可以透過對話， 一起打造「共同的範圍」。創造對我們都能接受、合理的決策。
延伸閱讀——
參考資料
[01]: https://www.mohw.gov.tw/cp-16-54371-1.html
[02]: https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=FC05EB85BD57C709&s=7C6FC3E661BA5A1F
[03]: https://www.chinatimes.com/newspapers/20200610000489-260114?chdtv
[04]: https://www.storm.mg/article/2743111
[05]: https://health.udn.com/health/story/5999/4623208
[06]: https://www.managertoday.com.tw/articles/view/55378
[07]: https://www.twreporter.org/a/opinion-2020-advice-to-president-tsai-nhi
[08]: https://udn.com/news/story/7266/4120040
[09]: https://all-on-4.com.tw/%E6%A4%8D%E7%89%99%E8%B2%BB%E7%94%A8/
[10]: https://news.u-car.com.tw/article/50584/2020年01月份臺灣汽車市場銷售報告
[11]: https://www.8891.com.tw/
[12]: http://www.hc.mmh.org.tw/object/Downloads/3402download_address.pdf
[13]: https://www.thenewslens.com/article/116657
[14]: https://www.thenewslens.com/author/unmetneeds
[15]: https://pansci.asia/archives/180599
[16]: https://medium.com/魚水教育催化劑-to-be-educational-catalyst/collective-intelligence/home
[17]: http://td026544.pixnet.net/blog/post/44604141-%E5%A6%82%E4%BD%95%E5%88%A9%E7%94%A8%E7%B3%BB%E7%B5%B1%E5%BE%AA%E7%92%B0%E5%9C%96%28causal-loop-diagrams%29%E9%80%B2%E8%A1%8C%E7%B3%BB
[18]: https://www.facebook.com/events/252219466031723/[01]: https://www.mohw.gov.tw/cp-16-54371-1.html
[02]: https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=FC05EB85BD57C709&s=7C6FC3E661BA5A1F
[03]: https://www.chinatimes.com/newspapers/20200610000489-260114?chdtv
[04]: https://www.storm.mg/article/2743111
[05]: https://health.udn.com/health/story/5999/4623208
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[07]: https://www.twreporter.org/a/opinion-2020-advice-to-president-tsai-nhi
[08]: https://udn.com/news/story/7266/4120040
[09]: https://all-on-4.com.tw/%E6%A4%8D%E7%89%99%E8%B2%BB%E7%94%A8/
[10]: https://news.u-car.com.tw/article/50584/2020年01月份臺灣汽車市場銷售報告
[11]: https://www.8891.com.tw/
[12]: http://www.hc.mmh.org.tw/object/Downloads/3402download_address.pdf
[13]: https://www.thenewslens.com/article/116657
[14]: https://www.thenewslens.com/author/unmetneeds
[15]: https://pansci.asia/archives/180599
[16]: https://medium.com/魚水教育催化劑-to-be-educational-catalyst/collective-intelligence/home
[17]: http://td026544.pixnet.net/blog/post/44604141-%E5%A6%82%E4%BD%95%E5%88%A9%E7%94%A8%E7%B3%BB%E7%B5%B1%E5%BE%AA%E7%92%B0%E5%9C%96%28causal-loop-diagrams%29%E9%80%B2%E8%A1%8C%E7%B3%BB
[18]: https://www.facebook.com/events/252219466031723/
