【治療方案】如何幫助失語症患者減少固持語？

固持語的治療有幾個重點需要知道！

在上一篇文章有介紹失語症患者固持語的表現了，但知道什麼是固持語後，發現治療才是棘手的問題啊！所以很多治療師在遇到失語症患者有固持語的表現時，不知道如何針對這個症狀給予治療，而今天這篇文章就是要提供一些治療固持語的方法和要點。

目前針對固持語治療的研究也還不是很多，唯一針對失語症固持語的治療方案應該就屬Emery ＆Albert(1987)提出的失語症固持語治療法(Treatment of Aphasic Perseveration, TAP)，接下來就簡單介紹這個方案的治療目標、適用對象、治療流程。
＊有些細節不贅述，有興趣可讀原文。

治療目標：

1. 抑制持久性的固持語
2. 產出非持久且正確的目標詞
3. 提高個案的自我覺察

適用對象：

1. 有一定的聽覺理解能力、記憶能力（像是全失型失語症或是威尼克氏型失語症就很難有效抑制固持反應）
2. 能命名部分物品，但有中度至重度的固持（固持率>=20%）
   ＊原研究者以波士頓失語症測驗(BDAE)的分測驗測得個案的固持率

治療流程及步驟：

• 治療是交替進行的，會跟其他治療方法交互使用，例如：TAP-常規治療-TAP-常規治療-TAP，每個階段都會詳細的記錄表現。
• 在開始之前，會先利用波士頓失語症測驗(BDAE)的「圖物唸名」分測驗進行測試，計算出類別分數以及固持分數，並依照表現佳－差的順序，建立個案的詞彙類別階層，作為之後刺激呈現的順序。
  ＊分測驗包含7種類別、38個項目的的圖片命名，例如：動作、身體部位、顏色、物品、數字等類別。

• 刺激呈現的順序，可以是同類別一併呈現，或是不同類別交替呈現。
• 接著請個案進行命名，治療師最多可以給個案三種提示，當個案回答正確後會換呈現下一個項目，並詢問「這是什麼？」。
• 治療時治療師要隨時記錄個案表現，並針對正確命名以及固持表現兩個部分，進行0–4分的評分。若在五階段的療程其能力沒有逐漸提升，可能表示個案不適合這個治療方案。

治療策略：

而這個治療方法主要是希望教導患者一些策略，幫助他們抑制固持語並正確提取，而這些策略包含一般策略以及特定策略：

一般策略主要是提高覺察，幫助抑制固持語表現，共包含以下四點：

1. 解釋固持語的表現：向個案解釋何謂固持語「你剛剛重複說了同樣的詞，我知道你不是故意的，那是因為你出現了固持語的狀況」。鼓勵個案等一下若是又出現固持語時，可以先不要回應，或是直接向治療師尋求協助。
2. 任務轉換：在呈現下一個類別或是刺激項目時，需要有明確的區隔，提醒個案更換下個任務了。可以加入一些非口語任務，或是進行短暫的閒聊，避免出現僵化型固持(Stuck-in-set perseveration)。
3. 提高自我覺察：若個案出現固持反應時，告訴他「你剛剛又說了＿＿＿，而這並不是答案」；利用減敏感技術，將個案持續說錯的固持語寫在紙上，並將紙撕下，把紙條留在桌上提醒患者進行抑制（這個部分較有爭議）。
4. 控制刺激呈現速度：在呈現下一項刺激的間隔至少要隔5秒鐘。

特定策略主要目的是引發患者正確說出目標詞。治療師可以選擇三個對個案而言誘發效果最佳的提示，依照最小到最大的順序給予，而這些提示就是我們治療常用的階層提示，包含：

1. 時間間隔：要求個案在回答前，先等待5–10秒再說。
2. 手勢提示：像比手畫腳一樣，用動作去表示它。
3. 畫圖：把目標詞畫出來。
4. 描述：描述這個目標詞的類別、外型特徵或功能等，例如：這是一種水果，紅紅圓圓的。（蘋果）
5. 句子填空：造個句子，讓個案完成它，記得在說最後一個字時聲音要延續，製造讓個案可以接話的語調，例如：這個是曬衣服都要用到的＿＿＿？（衣架）
6. 注音提示：提供這個目標詞的第一個注音或是字的幾個筆劃，例如：ㄒ…？（香蕉）
7. 首字提示：說出這個目標詞的第一個字，例如：這是香…？（香蕉）
8. 文字提示：把這個目標詞寫下來給個案看。
9. 仿說：先示範說一次，再換個案說。
10. 同時說出：跟個案一起說或是唱出來。

討論

雖然TAP一開始是針對個案固持語這項症狀進行治療，但其實過程也利用很個人化的治療方案和策略，去改善個案的命名能力。所以之後才會有一些假設認為是否提升失語症患者的語言能力，也能同時改善固持語的症狀。

另外，也有其他研究發現，TAP的一般策略以及特定策略中的時間間隔策略，對改善固持語是最有效果的。其中，時間間隔策略尤其適合是那些有說話急促、多語症(logorrhoea)或是亂語(jargon)的流利型失語症患者。

唯一一項值得商榷的是一般策略中的「減敏感」策略，若治療師持續地說出該固持語，甚至是把寫上固持語的紙條留在視線中，都有可能會持續激活該固持語，我們在治療過程應該避免重複提及該固持語。

最後，總結TAP的治療策略以及其他研究者(Moses et al, 2004)提出的建議，在遇到個案有固持語的狀況時，治療師可以做到以下幾點：

1. 向個案及照顧者說明固持語的狀況。例如：「又說出剛才那個詞了對不對？我知道你不是故意的，沒有想說可是卻自己說出來了。這是因為失語症而引發的症狀，叫作固持語，會有點像跳針一樣，很容易卡在剛才說過的詞。」
2. 鼓勵個案自我監控，提高自我覺察。例如：「當你要說的詞說不出來時，就會很容易出現固持語的狀況。所以只要你發現詞彙提取有困難時，就要先停下來，深呼吸、休息一下，想一想再說。」、「如果太急著說話，固持語會很容易跑出來。」
3. 提供有效的提示，促進目標詞的激活。出現固持語有可能代表目標詞激活不足，因此治療師應該提供效果更佳的提示，幫助個案提取目標詞。例如：「說不出來沒有關係唷！先暫停一下，仔細聽我說的話。這個是切菜時會用到的菜…？」
4. 提供個案策略以消退固持語的激活程度。也有可能是固持語激活程度過高，應請個案休息一下以利激活消退，治療師在解釋的過程中，也要避免說出該固持語。例如：「如果發現固持語的狀況一直停不下來，那就先休息沒有關係，不要說也不要想，不然如果一直給它刺激，它會更容易跑出來。」（我有時候會幫固持語取個暱稱「我們要打破的小方塊」，或是以手勢畫個方形表示）
5. 教導個案其他的替代的溝通策略。如果患者真的無法在提示下提取目標詞，應該協助他使用其他策略（迂迴語、手勢、尋求協助）。例如：「說不出來沒有關係，可以直接說『我說不出來』，或是請老師幫忙。我知道你已經很努力了，休息一下會更有幫助。」

參考資料：

• Helm-Estabrooks, N., & Albert, M. L. (2004). Manual of aphasia and aphasia therapy (2nd eds.). Austin, TX: PRO-ED.
• Helm-Estabrooks, N., Emery, P., & Albert, M. L. (1987). Treatment of aphasic perseveration (TAP) program: A new Approach to aphasia therapy. Archives of Neurology, 44, 1253–1255.
• Moses, M., Nickels, L., & Sheard, C. (2004). That dreaded word perseveration! Understanding might be the key. Acquiring Knowledge in Speech, Language and Hearing, 6, 70–74.
• Stark, J. (2011). Treatment of verbal perseveration in persons with aphasia. Perspectives on Neurophysiology and Neurogenic Speech and Language Disorders, 21(4), 152–166.