爸媽一定要了解的ADHD藥物知識(1)

本文是幫助初次用藥的孩童家長，如何最大化藥物的好處(專注、平靜)，同時盡可能避免副作用。俗稱為「過動症」的ADHD，常見治療藥物包括：利他能(Ritalin)、專思達(Concerta)、利長能(Ritalin LA)、安保美喜(APO Methylphenidate)。

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藥效維持時間：利他能/安保美喜(4 hr)、利長能(8 hr)、專思達(12 hr)，以上皆為藥廠估計時間，每個人的身體代謝能力多少會有差異，所以每種藥物實際藥效時間可能不同，例如「利他能」有人只有3小時藥效，而有人超過4小時。又例如，專思達雖號稱有12 hr藥效，也有不少孩子運動量大，只有8~10 hr藥效。

本篇為長文，若沒有時間一口氣看完，可以點擊以下較短內容文章 → 1.利他能簡介、2. 第一次用ADHD藥就上手、3.吃ADHD藥需要搭配藥食物嗎？、4.ADHD藥物的反彈效應、5. 如何最大化藥效/最小化副作用、6. ADHD藥物vs.小兒科藥物、7.氣喘藥與ADHD藥物的交互作用 、8.ADHD藥物影響發育？、9.關於「專思達」、10.關於利長能、11.關於思銳(文章最後一段)。

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「利他能」、「安保美喜」有何不同？

1. 「利他能」是白色錠狀藥丸，而「安保美喜」是淺藍色的錠狀藥丸。兩種藥物成分、劑量與用法都一樣，皆為4小時左右的短效藥物。但是有不少家長回報（與醫師臨床經驗），不同的人對這兩種藥物的反應可能不同。有的人比較適應「利他能」，另外有人比較適應「安保美喜」。如果發現其中一種藥物不合適，家長可以考慮更換另一廠牌的藥物。
2. 「利他能」為原廠諾華的產品名字，原始藥物專利為諾華藥廠所有。而「安保美喜」是加拿大藥廠製造的學名藥（藥物專利過期後，其他藥廠生產同樣成分的藥物，稱學名藥)。
3. 有的醫院的藥局只有「利他能」，而有的醫院只有「安保美喜」。少數醫院兩者都有。院內的醫師只能開立自己醫院有採購的藥物，如果發現其中一個藥物不合適，我們可能就被迫更換醫院重新看診。雖然麻煩，但是往好處想，可以找另一個醫師給第二意見。
4. 根據Abo爸自己觀察孩子的經驗，原廠「利他能」比較純，藥物效果稍微強一點，用比較小的劑量就可以達到效果，副作用也同時比較容易出現，「安保美喜」藥效比較弱(一點點)，需要比較多的劑量(多零點幾～1毫克，一般人沒特別注意不容易發現)。

第一次用藥怎麼開始？

1. 初次用藥請跟醫師討論能否從短效的「利他能」或「安保美喜」開始。而不要一開始就嘗試長效的「利長能」或「專思達」。因為若沒有找到對的劑量而產生不良反應(雖不是每個人都會發生)，短效的藥物只需要4小時就失效，若吃的是長效藥物，一整天都處在不舒服的狀態，會非常的痛苦。曾有一位ADHD成人跟Abo爸回報，選在上班日第一次嘗試長效藥物，結果心悸難過，導致無法工作而必須請假一天。
2. 剛開始吃藥的初期是關鍵，強烈建議家長詳細記錄用藥：1.劑量、2.藥物開始作用的時間、3.是否有任何副作用、4.藥物有效的期間多長、5.藥物消退時是否有「反彈效應」、6.有藥效時親子互動感覺、7.大一點的孩子可以問問他的感覺、8.當天中餐與晚餐的食慾、9.當天晚上睡眠狀態。記錄可以使用紙本或是Abo爸愛用Evernote，格式不拘自己看得懂就好。前期辛苦一點紀錄，根據記錄幫助孩子找到最佳劑量為止。之後能夠看到孩子在學校用藥順利的話，前面的辛苦也就都值得了！否則剛用藥的孩子被老師call去學校的情況不少見。

為什麼不要在學校測試藥物反應？

1. 很大一部分家長認為藥物能不吃就不要吃，藥物要用在刀口上。所以在家時間堅決不給孩子用藥，留待學校上課時候才給藥。這個觀念完全正確，但是不適合在測試新的藥物，尤其是初次使用ADHD藥物的時候。
2. Abo爸強烈建議家長利用假日測試藥物，因為藥物的不良反應真的差異極大。別人吃得好好的，不代表你的孩子會有一樣的良好反應。所以親自且長時間觀察孩子的反應非常重要。
3. 找一個能夠整天陪伴孩子的日子，規劃好早上8點以前開始測試藥物。因為希望中午12點時藥物效果可以消失，讓食慾恢復，所以建議早上服藥時間不要超過8點用藥。
4. 爸媽認真的陪伴會讓孩子之後用藥更為順利。因為若直接讓孩子在學校測試藥物，學校不可能有人能夠這麼仔細的觀察自己的孩子，若真的有較嚴重的不良反應，反而要親自跑學校處理（這樣有比較省事嗎？）。

吃藥到底要不要搭配食物？

1. 利他能不會讓胃腸不適(俗稱傷胃)，所以要飯前、飯後還是隨餐吃，不同家長/醫師也許有不同的看法。不過利他能的仿單有描述「與食物併用可以減輕(藥物不良反應)症狀」。所以Abo爸推薦早餐飯後或隨餐吃。
2. 人體對於中樞神經興奮劑的藥物濃度「變化」很敏感。所謂的變化就是藥物濃度升高或是降低的時候，都容易不舒服。「專思達」是緩慢釋放的利他能類型藥物，透過長時間維持穩定血液中藥物的濃度，減少藥物的副作用。相同的原理，我們也希望吃「利他能」時，讓藥物在身體裡的濃度有較長時間的穩定，所以搭配食物一起吃是不錯的主意，因為大部分的食物可以讓藥物吸收速度減緩。
3. 精緻澱粉類的食物如吐司、饅頭、漢堡麵包，容易讓孩子血糖大起大落，太飽或太餓也會影響專注度或產生躁動。相較起來，蛋白質(煎蛋、白煮蛋、肉類、魚類)與優質的油脂(天然草飼奶油、橄欖油)在人體內吸收的速度比較慢而穩定。選擇給孩子吃這樣的早餐，並且隨餐或餐後立即給孩子服藥，讓我們有機會DIY簡易的「短暫緩釋版」利他能。孩子在校跑跳活動大的話，還是可以吃一點澱粉類的食物，以避免血糖太低，但是還是不要超過蛋白質的比例。
4. 早餐的時候要吃新鮮健康的肉類、魚類食物，最好還搭配一些蔬菜。這樣的飲食風格是「理想」，在台灣可以做到這樣的家庭還真少，而且早上出門跟打戰沒兩樣。所以折衷的做法是去找家附近的早餐店，讓蛋白質、油脂與精緻澱粉類的食物比例在1:1，或者蛋白質更多一點，例如可以多點一顆煎蛋，或多點一塊肉。但是要注意，大部分的早餐店肉類都有過度加工/添加調味料的嫌疑，家長自己先吃幾次，找比較可靠的來源。或者偶爾家中用電鍋做白煮蛋，增加蛋白質的比例。食物對於ADHD孩子甚至大人的影響巨大，歡迎追蹤臉書Abo爸談ADHD，未來有文章在講食物的部分就可以自動推送給你。這篇主要是講ADHD藥物，所以就不多做展開。

如何把副作用降到最低，從藥物得到最多好處？

1. 我們之前已經談到藥物紀錄的方法與重要性，請參考前段「第一次用藥怎麼開始？」中的需要紀錄的九點。要找到最佳的藥物劑量，把副作用降到最低並從藥物得到最多好處，最重要的就是勤做紀錄，讓之後的每一個決定都有依據。
2. 利他能要吃多少劑量其實是因人而異，每個人對於藥物的反應有很大的差異，世界各國的用藥指引多數是讓臨床專業人員「找到最適合的劑量，並且盡量減少不良反應」，所以很多醫師會開立最小的劑量「5mg」，讓孩子對於藥物的測試反應，若沒有太過激烈的不良反應，再逐步增加劑量。
3. 有些醫師會因為體重達到某的標準，而建議初次用藥的孩子直接服用較高的劑量，例如跳過「5mg」直接服用「10mg」或更高的劑量。對於大部分的人來說，也許可以更快速找到適合的劑量，但也有不少家長回報，產生了藥物過量的問題，發生了很明顯的不良反應。例如嚴重噁心、甚至嘔吐、頭痛、腹痛…，當有這種嚴重不良反應，請立刻停藥，調整劑量，不要相信江湖傳言「身體自己適應了就會好」。
4. Abo爸的經驗是，孩子對於利他能反應非常敏銳，較小的劑量沒有作用(當然也沒有不良反應)，但是只要稍稍超過，就會產生劇烈的不良反應。例如：明明吃5mg沒事（也沒作用、照樣各種症狀樣樣來），但是一調高到10mg就大量嘔吐。所以這時候需要在5~10中間找到一個「最適合的劑量＋最少不良反應」的值，我當初是使用簡單的二分逼進法，就是先從7.5mg（10mg跟5mg相加的一半)測試，再不行就再減少為6.25mg。
5. 先從半顆的10mg利他能，也就是5mg開始嘗試（因為很多國家的用藥指南都推薦從5mg開始測試），觀察孩子對於藥物的反應，一般來說，吞下藥物後30~60分鐘後就可以明顯感覺到藥物是不是有效，或是不是有副作用。幸運的話5mg的劑量就可以看到一個「判.若.兩.人」的小孩。但也蠻大一部分的孩子5mg的劑量對於他們太少，沒發生作用也沒有不良反應。極少部分孩子，沒有改善ADHD症狀但是發生明顯噁心、頭暈、心悸或其他不預期的反應，那就是這個藥物不適合。不要灰心，還有不同的藥物可以測試，回去跟醫師討論，利他能不行換安保美喜，再不行換專思達。記住，同樣成分的藥物不同藥廠或藥物釋放機制，很可能有天壤之別。
6. 如果有比較多的時間，例如寒暑假、或長假，Abo爸建議每天早上測試一次較好。不管有效或是沒效，當天就收工了，第二天早上再開始下次的測試。一方面避免藥效殘留到晚上，影響食慾與睡眠，另一方面就是全天的從早到晚的仔細觀察，能夠模擬上學時的作息，讓家長更能夠預想在學校可能會發生的事情，例如有的孩子藥效短，不到11點就沒有藥效了，這時候要看看能不能晚一點吃藥，進校門前才吃，或是調整早餐的食物。
7. 如果只有週末兩天可以測試，也建議一天測試兩次就好，早餐後一次與午餐後一次，以避開正餐時間可能發生的食慾不振情況，也讓初次接觸藥物的孩子身體有點時間適應。
8. 錠狀的藥物要切得準其實是有難度的，使用台灣市面上常見的切藥器，很容易切崩藥物，變成一大小或是粉碎。這時候可以試試看直接拿比較鋒利的刀子，讓藥物放在平坦的桌上對準切割。之後只能期待有比較好的切割器上市，目前Abo爸沒有找到真正好用的，所以隨身帶把小水果刀湊合著用（若有人有發現好用的切藥器請通知我）。另外，「安保美喜」的形狀比較扁平，切割藥物的時候比較容易控制，切到想要的大小比較容易。利他能就比較厚實，相對比較難切好。

為什麼吃了藥反而更亂？

1. 有兩種可能：一是對於藥物產生不良反應，這樣情況會在藥效生效時全程都觀察到，另一個可能是發生了「反彈效應」。
2. 如果是服藥後30~60分鐘，就開始出現服藥前沒有的狀況，雖然沒有劇烈到噁心、嘔吐，但是發生類似心跳得很快、很緊張或慌張的情況，那很可能是對於藥物出現不良反應。家長自行判斷孩子是不是太過不舒服。建議在測試兩次後(剛好六日兩天來測試)，若發現相同問題，就需要再回診找醫師更換不同藥物。利他能不行改安保美喜，再不行考慮長效藥物「利長能」或是「專思達」。
3. 如果是在藥物快要失效的時候，出現毛躁、行為更混亂或更易怒的情況，嚴重程度甚至比沒用藥之前更嚴重。跟幾分鐘前的溫順、乖巧或專心的情況，形成一個強烈的對比。這種現象稱為「反彈效應」。
4. 「反彈效應」的原因是人體內藥物濃度劇烈的下降，中樞神經興奮劑藥物(就是我們這篇講的四種藥物)濃度的變化都可能造成不舒服，只是每個人敏感程度不盡相同。所以Abo推薦三招緩解問題：1. 使用前面講過的「高蛋白+優質油脂」飲食，讓利他能藥物吸收與消退更平緩。2. 如果有空，在藥物快藥效退的時候讓孩子運動，運動強度要到會喘的那種，也有家長反應可以度過反彈效應。3. 藥效完全消退前再補一點藥，例如原本吃10mg，4小時藥效會完全消退，那就在3小時的時候再餵2.5~5mg的藥，這樣可以讓藥物消退更緩和。
5. 如果上面三招都沒用，而且反彈效應讓人很難忍受，建議多測試3~5天，看看身體會不會適應，測試多日後還是難以忍受「反彈效應」的話，只能再回去找醫師，討論換藥的可能了。
6. 寫到這邊發現全文已經超過三千五百字了，很開心大家可以讀到最後。後續還有緩釋型藥物「利長能」與「專思達」的藥物知識介紹，如果喜歡Abo爸的文章，歡迎點擊 →Abo爸，按讚或追蹤後臉書頁後，一有新文章發布就會自動通知你。

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