CORONAVIRUS: IL MARTELLO E LA DANZA
Come potranno essere i prossimi 18 mesi, se i leader guadagneranno tempo
Questo articolo è stato pubblicato su Medium.com da Tomas Pueyo (2 Master in Ingegneria. Stanford MBA. Ex-consulente. Creatore di applicazioni virali con utenti> 20 milioni. Attualmente guida un’azienda da miliardi di dollari @ Course Hero)
Fa seguito a Coronavirus: Why You Must Act Now , un articolo con oltre 40 milioni di visualizzazioni tradotto in oltre 30 lingue che descrivono l’urgenza del problema legato al Coronavirus.
Riassunto dell’articolo: le forti misure per contrastare oggi il coronavirus dovrebbero durare solo poche settimane, in seguito non dovrebbe esserci un grande picco di infezioni e tutto potrà essere fatto ad un costo ragionevole per la società, salvando milioni di vite lungo la strada. Se non verranno prese queste misure, decine di milioni saranno infetti, molti moriranno, insieme a chiunque altro richieda cure intensive, perché il sistema sanitario nel frattempo sarà crollato.
Nel giro di una settimana, i paesi di tutto il mondo sono passati da “ Questa storia del coronavirus non è un grosso problema “ fino a dichiarare lo stato di emergenza. E molti paesi non stanno ancora facendo molto. Perché?
Ogni paese si pone la stessa domanda: come dovremmo rispondere? E la risposta non è ovvia.
Alcuni paesi, come Francia, Spagna o Filippine, hanno ordinato pesanti blocchi. Altri, come gli Stati Uniti, il Regno Unito, la Svizzera o i Paesi Bassi, si sono mossi molto lentamente, avventurandosi con esitazione in misure di allontanamento sociale.
Di seguito riporto i punti che tratteremo oggi, sempre con molti grafici, dati e modelli con molte fonti:
1. Qual è la situazione attuale?
2. Quali opzioni abbiamo?
3. Qual è l’unica cosa che conta ora: il tempo
4. Che aspetto ha una buona strategia contro il coronavirus?
5. Come dovremmo pensare agli impatti economici e sociali?
Quando hai finito di leggere l’articolo, questo è in sintesi ciò che comprenderai:
Il nostro sistema sanitario sta già crollando.
I paesi hanno due opzioni: o combattono duramente ora o subiranno un’enorme epidemia.
Se scelgono l’epidemia, moriranno in centinaia di migliaia. In alcuni paesi, milioni.
E ciò potrebbe anche non eliminare ulteriori ondate di infezioni.
Se combattiamo duramente ora, freneremo le morti.
Non sovraccaricheremo eccessivamente il nostro sistema sanitario.
Ci prepareremo meglio.
Impareremo.
Il mondo non ha mai imparato nulla così in fretta, mai.
E ne abbiamo bisogno, perché sappiamo così poco di questo virus.
Tutto questo ci consentirà di raggiungere qualcosa di molto importante: Guadagnare Tempo.
Se scegliamo di combattere duramente, i sacrifici e la battaglia saranno duri all’inizio e poi graduali.
Staremo in casa per settimane, non per mesi.
Poi avremo sempre più libertà.
Si potrebbe non tornare alla normalità immediatamente.
Ma ci andremo vicino e alla fine si tornerà alla normalità.
E possiamo fare tutto ciò considerando anche il lato economico.
Ok, facciamolo.
1. Qual è la situazione?
La scorsa settimana, ho mostrato questa curva:
Questo grafico mostra i casi di coronavirus in tutto il mondo al di fuori della Cina. Si potevano distinguere solo l’Italia, l’Iran e la Corea del Sud. Si è dovuto ingrandire l’angolo in basso a destra per vedere i paesi emergenti. La previsione era che presto i nuovi paesi si sarebbero uniti ai 3 casi.
Vediamo cosa è successo da allora.
Come previsto, il numero di casi è esploso in dozzine di paesi. Nel grafico sono stato costretto a mostrare solo paesi con oltre 1.000 casi. Alcune cose da notare:
· Spagna, Germania, Francia e Stati Uniti sono partiti tutti con più casi dell’Italia rispetto a quando gli italiani hanno ordinato il blocco.
· Altri 16 paesi hanno oggi più casi rispetto a quando ad Hubei è iniziata la quarantena: Giappone, Malesia, Canada, Portogallo, Australia, Repubblica Ceca, Brasile e Qatar hanno inizialmente meno di 1.000 casi ma più di Hubei. Svizzera, Svezia, Norvegia, Austria, Belgio, Paesi Bassi e Danimarca hanno tutti oltre 1.000 casi.
Noti qualcosa di strano in questo elenco di paesi? Al di fuori della Cina e dell’Iran, che hanno subito enormi e innegabili focolai, e Brasile e Malesia, ogni singolo paese in questo elenco è tra i più ricchi del mondo.
Pensi che questo virus colpisca i paesi ricchi? O è più probabile che i paesi ricchi siano in grado di identificare meglio il virus?
È improbabile che i paesi più poveri non vengano toccati. Il clima caldo e umido probabilmente aiuta , ma non basta da solo per evitarne la diffusione — altrimenti Singapore, la Malesia o il Brasile non subirebbero focolai.
Le interpretazioni più probabili sono che il coronavirus o ha impiegato più tempo a raggiungere questi paesi perché sono meno connessi, oppure è già lì, ma questi paesi non sono stati in grado di investire abbastanza nei test per saperlo.
Ad ogni modo, se questo è vero, significa che la maggior parte dei paesi non sfuggirà al coronavirus. È una questione di tempo prima che riscontrino focolai e debbano prendere misure.
Quali misure possono adottare i diversi paesi?
2. Quali sono le nostre opzioni?
Dall’articolo della scorsa settimana, la situazione è cambiata e molti paesi hanno adottato misure. Ecco alcuni degli esempi più illustrativi:
Misure in Spagna e Francia
Da un lato abbiamo Spagna e Francia. Questa è la cronologia delle misure per la Spagna:
Giovedì 12 Marzo il Presidente ha respinto l’idea secondo cui le autorità spagnole avevano sottovalutato la minaccia per la salute.
Venerdì hanno dichiarato lo stato di emergenza.
Sabato sono state prese le seguenti misure:
· Le persone non possono uscire di casa se non per motivi validi: generi alimentari, lavoro, farmacia, ospedale, banca o compagnia assicurativa (giustificazione estrema)
· Divieto specifico di portare fuori i bambini a fare una passeggiata o vedere amici o familiari (tranne che per prendersi cura delle persone che hanno bisogno di aiuto, ma con misure igieniche e di distanza fisica)
· Tutti i bar e ristoranti chiusi. Accettabile solo la consegna a domicilio.
· Tutti gli spettacoli chiusi: sport, film, musei, feste comunali …
· I matrimoni non possono avere ospiti. I funerali non possono avere più di una manciata di persone.
· Il trasporto di massa rimane aperto.
Lunedì sono state chiuse le frontiere terrestri.
Alcune persone giudicano tutto questo come un elenco di misure valido. Altri si sono fatti prendere dalla disperazione e dal pianto. Quest’articolo cercherà di riconciliare questa differenza di reazioni.
La cronologia delle misure della Francia è simile a quella spagnola, tranne per il fatto che hanno impiegato più tempo per applicarle e ora sono più aggressive. Ad esempio, affitto, tasse e servizi pubblici sono sospesi per le piccole imprese.
Misure negli Stati Uniti e nel Regno Unito
Gli Stati Uniti ed il Regno Unito, insieme a paesi come la Svizzera o i Paesi Bassi, hanno impiegato più tempo per attuare qualche misura. Ecco la cronologia per gli Stati Uniti:
· Mercoledì 11 Marzo: divieto di viaggio.
· Venerdì 13 Marzo: dichiarata l’emergenza nazionale. Nessuna misura di allontanamento sociale
· Lunedì 16 Marzo: il governo esorta il pubblico a evitare ristoranti o bar e partecipare ad eventi con più di 10 persone. Nessuna misura di distanza sociale è effettivamente esecutiva. È solo un suggerimento.
Molti stati e città stanno prendendo l’iniziativa e stanno imponendo misure molto più rigorose.
Il Regno Unito ha dato vita ad una serie di misure molto simile: molte raccomandazioni ma pochissimi divieti.
Questi due gruppi di paesi illustrano i due approcci estremi per combattere il coronavirus: mitigazione e soppressione. Capiamo cosa significano.
Opzione 1: non fare nulla
Prima di farlo, vediamo cosa comporterebbe non fare nulla per un paese come gli Stati Uniti:
Questo fantastico calcolatore dell’epidemia può aiutarti a capire cosa accadrà in diversi scenari. Ho incollato sotto il grafico i fattori chiave che determinano il comportamento del virus. Si noti che gli infetti, in rosa, raggiungono il picco di decine di milioni ad una certa data. La maggior parte delle variabili sono state mantenute dal valore predefinito. Le uniche modifiche sostanziali sono R da 2,2 a 2,4 (corrisponde meglio alle informazioni attualmente disponibili. Vedi in fondo al calcolatore dell’epidemia), tasso di mortalità (4% a causa del collasso del sistema sanitario. Vedi dettagli sotto o nell’articolo precedente ), lunghezza di degenza ospedaliera (in calo da 20 a 10 giorni) e tasso di ospedalizzazione (in calo dal 20% al 14% in base a casi gravi e critici. Si noti che l’OMS dichiara una percentuale del 20%) in base alla nostra disponibilità più recente di raccolta di ricerche . Nota che questi numeri non cambiano molto i risultati. L’unico cambiamento che conta è il tasso di mortalità.
Se non facciamo nulla: tutti vengono infettati, il sistema sanitario viene sopraffatto, la mortalità esplode e ~ 10 milioni di persone muoiono (barre blu). Guardandola da un altro lato: se circa il 75% degli americani viene infettato e il 4% muore, si tratta di 10 milioni di morti, ovvero circa 25 volte il numero di morti negli Stati Uniti nella seconda guerra mondiale .
Potresti chiederti: “Sembra molto. Ho sentito che ne muoiono molti di meno! “
Quindi qual è il trucco? Con tutti questi numeri, è facile confondersi. Ma ci sono solo due numeri che contano: quale percentuale di persone prenderà il virus e si ammalerà e quale parte di loro morirà. Se solo il 25% è malato (perché gli altri hanno il virus ma non hanno sintomi, quindi non vengono conteggiati come casi) ed il tasso di mortalità è dello 0,6% invece del 4%, si finisce con 500k morti negli Stati Uniti.
Se non facciamo nulla, il numero di morti per coronavirus probabilmente si manterrà tra questi due numeri. L’abisso tra i due estremi è per lo più guidato dal tasso di mortalità, quindi capire meglio è cruciale. Cosa causa davvero i morti per coronavirus?
Come dovremmo pensare al tasso di mortalità?
Questo è lo stesso grafico di prima, ma ora osserviamo le persone ricoverate anziché infette e morte:
L’area blu chiaro è il numero di persone che avrebbero bisogno di andare in ospedale ed il blu più scuro rappresenta coloro che finiscono al reparto di terapia intensiva (ICU). Puoi vedere che il numero dovrebbe raggiungere un picco superiore a 3 milioni.
Ora confrontalo con il numero di letti in terapia intensiva che ci sono negli Stati Uniti (50.000 oggi, potrebbe anche raddoppiare). Questa è la linea tratteggiata rossa.
No, non è un errore.
Quella linea tratteggiata rossa è la capacità che abbiamo di letti in terapia intensiva (ICU). Tutti quelli al di sopra di quella linea sarebbero in condizioni critiche ma non sarebbero in grado di accedere alle cure di cui hanno bisogno e probabilmente morirebbero.
Invece dei letti in terapia intensiva (ICU) puoi anche guardare i ventilatori polmonari, ma il risultato è sostanzialmente lo stesso poiché negli Stati Uniti ci sono meno di 100.000 ventilatori .
Ad oggi, almeno un ospedale di Seattle non è in grado di intubare i pazienti di età superiore ai 65 anni a causa della carenza di attrezzature e offre loro una probabilità di morire pari al 90%.
Questo è il motivo per cui le persone sono morte in numero molto elevato in Hubei ed ora muoiono in numero elevato in Italia ed in Iran. Il tasso di mortalità di Hubei è migliorato rispetto a quanto avrebbe potuto essere perché hanno costruito 2 ospedali quasi da un giorno all’altro. Italia e Iran non possono fare lo stesso; pochi, se ce ne sono, gli altri paesi che possono farlo. Vedremo cosa succederà lì.
Quindi perché il tasso di mortalità è vicino al 4%?
Se il 5% dei tuoi casi richiede cure intensive e non puoi fornirle, la maggior parte di quelle persone muoiono. Molto semplice.
Inoltre, dati recenti suggeriscono che i casi negli Stati Uniti sono più gravi che in Cina .
Vorrei che non fosse così, ma lo è.
Danno collaterale
Questi numeri mostrano solo le persone che muoiono per coronavirus. Ma cosa succede se tutto il tuo sistema sanitario è al collasso a causa dell’elevato numero di pazienti affetti da coronavirus? Altri muoiono anche per altri disturbi.
Cosa succede se si ha un attacco di cuore ma l’ambulanza impiega 50 minuti ad arrivare invece di 8 (troppi casi di coronavirus) ed una volta arrivati, non ci sono posti in terapia intensiva (ICU) e nessun medico disponibile? Muori.
Ci sono 4 milioni di ricoveri in terapia intensiva negli Stati Uniti ogni anno e 500k (~ 13%) di loro muoiono. Senza i letti in terapia intensiva, quella percentuale sarebbe probabilmente molto più vicina all’80%. Anche se solo il 50% è deceduto, in un’epidemia di un anno si passa da 500.000 morti all’anno a 2 milioni, quindi si aggiungono 1,5 milioni di morti, solo per danni collaterali.
Se il coronavirus viene lasciato diffondersi, il sistema sanitario degli Stati Uniti collasserà e le morti saranno milioni, forse più di 10 milioni.
Lo stesso pensiero è vero per la maggior parte dei paesi. Il numero di letti e ventilatori per terapia intensiva e operatori sanitari è generalmente simile agli Stati Uniti o inferiore nella maggior parte dei paesi. Casi elevati di Coronavirus significano collasso del sistema sanitario e questo significa morte di massa.
Casi elevati di Coronavirus significano collasso dei sistemi sanitari e questo significa morte di massa.
Ormai spero sia abbastanza chiaro che dovremmo agire. Le due opzioni che abbiamo sono mitigazione e soppressione. Entrambi propongono di “appiattire la curva”, ma la percorrono in modo molto diverso.
Opzione 2: strategia di mitigazione
La mitigazione è la seguente: “ Adesso è impossibile prevenire il coronavirus, quindi facciamolo correre, cercando di ridurre il picco di infezioni. Appiattiamo leggermente la curva per renderla più gestibile per il sistema sanitario. ”
Questo grafico appare in un importante documento pubblicato nel fine settimana dalla Imperial College di Londra. Pare che abbia spinto i governi del Regno Unito e degli Stati Uniti a cambiare rotta.
È un grafico molto simile al precedente. Non è lo stesso, ma concettualmente equivalente. Qui, la situazione “Non fare nulla” è la curva nera. Ognuna delle altre curve è ciò che accadrebbe se implementassimo misure di allontanamento sociale sempre più severe. Quella blu mostra le misure di allontanamento sociale più difficili: isolare le persone infette, mettere in quarantena le persone che potrebbero essere infette ed isolare gli anziani. Questa linea blu è sostanzialmente l’ attuale strategia del coronavirus nel Regno Unito , sebbene per ora la stiano solo suggerendo, non imponendola.
Anche in questo caso, la linea rossa è la capacità di letti in terapia intensiva (ICU), questa volta nel Regno Unito. Ancora una volta, quella linea è molto vicina al fondo. Tutta quell’area della curva al di sopra di quella linea rossa rappresenta i pazienti con coronavirus che morirebbero principalmente a causa della mancanza di risorse in terapia intensiva.
Non solo, ma appiattendo la curva, le ICU collasseranno per mesi, facendo aumentare anche le morti per danno collaterale.
Dovresti essere scioccato. Quando dicono: “Faremo un po’ di mitigazione” quello che dovrebbero dire davvero è: “Sovraccaricheremo consapevolmente il sistema sanitario, aumentando il tasso di mortalità di almeno un fattore pari a 10 volte.”
Abbastanza brutto, come potresti immaginare. Ma non abbiamo ancora finito. Perché uno dei presupposti chiave di questa strategia è la cosiddetta “Immunità di gregge”.
Immunità di gregge e mutazione del virus
L’idea è che tutte le persone che contraggono il virus e poi guariscono saranno da quel momento immuni. Su questa idea si basa la strategia: “Senti, so che sarà difficile per qualche tempo, ma una volta che avremo finito ed alcuni milioni di persone moriranno, il resto di noi sarà immune da ciò, quindi questo virus smetterà di diffondersi e diremo addio al coronavirus. Meglio farlo subito e finirla qui, perché la nostra alternativa è fare il distanziamento sociale fino ad un anno e rischiare che questo picco si possa poi comunque verificare nuovamente.”
Tutto questo presuppone una cosa: che il virus non muti. Se il virus non muta molto, molte persone ottengono l’immunità e ad un certo punto l’epidemia si attenua.
Quanto è probabile che questo virus muti?
Sembra che lo abbia già fatto.
Ricerche emergenti suggeriscono che la Cina ha già visto due ceppi del virus: S ed L. Il ceppo S era concentrato in Hubei e più mortale, il ceppo L è quello che si è diffuso in tutto il mondo.
Non solo, ma questo virus continua a mutare.
Questo grafico rappresenta le diverse mutazioni del virus. Puoi vedere che i ceppi iniziali sono iniziati in viola in Cina, ma poi hanno iniziato a mutare. Le varietà in Europa sono per lo più famiglie verdi e gialle, mentre gli Stati Uniti vedono una famiglia diversa in rosso. Col passare del tempo, inizieranno a comparire altri ceppi.
Ciò non dovrebbe sorprendere: i virus a base di RNA come il coronavirus o l’influenza tendono a mutare circa 100 volte più velocemente di quelli a base di DNA, anche se il coronavirus muta più lentamente dei virus dell’influenza.
Non solo, ma il modo migliore per favorire questa mutazione del virus è dargli milioni di opportunità per farlo, che è esattamente ciò che una strategia di mitigazione fornirebbe: centinaia di milioni di persone infette.
Ecco perché ci si sottopone ad un vaccino antinfluenzale ogni anno. Poiché ci sono così tanti ceppi di influenza, con quelli sempre in evoluzione, che un vaccino antinfluenzale non può mai proteggere da tutti i ceppi.
In altre parole: la strategia di mitigazione non presuppone solo milioni di morti per un paese come gli Stati Uniti o il Regno Unito. Scommette anche sul fatto che il virus non muterà troppo — cosa che sta già facendo. E gli darà l’opportunità di mutare. Quindi, una volta che abbiamo finito con qualche milione di morti, potremmo essere pronti per qualche milione in più — ogni anno . Questo virus corona potrebbe diventare un fatto ricorrente della vita, come l’influenza, ma molte volte più mortale.
Il modo migliore per favorire la mutazione di questo virus è dargli milioni di opportunità per farlo, che è esattamente ciò che fornirebbe una strategia di mitigazione.
Quindi se né l’opzione 1 (“Non fare nulla”) né l’opzione 2 (“Mitigazione”) funzionano, qual è l’alternativa? Si chiama soppressione.
Opzione 3: strategia di soppressione
La strategia di mitigazione non cerca di contenere l’epidemia, ma appiattisce solo leggermente la curva. La strategia di soppressione cerca, invece, di applicare misure pesanti per tenere rapidamente sotto controllo l’epidemia. In particolare:
· Misure forti ed immediate. Impone un forte allontanamento sociale. Tenere il fenomeno sotto controllo.
· Dopo un certo periodo, le misure prese vengono ritirate, in modo che le persone possano gradualmente recuperare la loro libertà e riprendere qualcosa che si avvicina alla normale vita sociale ed economica.
Come si traduce tutto ciò?
Tutti i parametri del modello sono gli stessi, tranne per il fatto che ora esiste un intervento per ridurre la velocità di trasmissione a R = 0,62 e, poiché il sistema sanitario non è collassato, il tasso di mortalità scende allo 0,6%. Ho definito “around now” come ~ 32.000 casi durante l’implementazione delle misure (3 volte il numero ufficiale ad oggi, 19 Marzo). Nota che questo non è troppo sensibile alla R scelta. Una R di 0,98 per esempio mostra 15.000 morti. Cinque volte più che con una R di 0,62, ma ancora decine di migliaia di morti e non milioni. Inoltre non è troppo sensibile al tasso di mortalità: se è dello 0,7% invece dello 0,6%, il bilancio delle vittime va da 15.000 a 17.000. È la combinazione di una R più alta, un più alto tasso di mortalità ed un ritardo nell’adottare le misure che fa esplodere il numero di vittime. Ecco perché oggi dobbiamo adottare misure per ridurre la R. Per chiarimenti, la famosa R0 è R all’inizio (R al tempo 0). È la velocità di trasmissione quando nessuno è ancora immune e non ci sono misure prese contro di essa. R è la velocità di trasmissione complessiva.
Con una strategia di soppressione, dopo che la prima ondata è terminata, il bilancio delle vittime è pari a migliaia e non a milioni.
Perché? Perché non solo riduciamo la crescita esponenziale dei casi. Riduciamo anche il tasso di mortalità poiché il sistema sanitario non è completamente sopraffatto. Qui, ho usato un tasso di mortalità dello 0,9%, che è circa pari a quello che stiamo vedendo oggi in Corea del Sud, paese che è stato il più efficace nel seguire la strategia di soppressione.
Detto questo, sembra allora un gioco da ragazzi. Tutti dovrebbero seguire la strategia di soppressione.
Allora perché alcuni governi esitano?
Temono tre cose:
1. Il primo blocco durerà per mesi, il che sembra inaccettabile per molte persone.
2. Un blocco di un mese distruggerebbe l’economia.
3. Non risolverebbe nemmeno il problema, perché rimanderemmo semplicemente l’epidemia: in seguito, una volta ritirate le misure di allontanamento sociale, le persone rimarranno comunque infette a milioni e molte moriranno.
Ecco come il team dell’Imperial College ha modellato le soppressioni. Le linee verde e gialla sono diversi scenari di soppressione. Non sembra una buona soluzione: abbiamo ancora picchi enormi, quindi perché perdere tempo?
Risponderemo a queste domande tra poco, ma prima c’è qualcosa di più importante.
Manca qualcosa.
Presentate così, le due opzioni di Mitigazione e Soppressione, fianco a fianco, non sembrano molto allettanti. O molte persone muoiono presto e oggi non facciamo del male all’economia, o oggi facciamo del male all’economia solo per rimandare le morti.
Stiamo ignorando il valore del tempo.
3. Il valore del tempo
Nel nostro precedente post, abbiamo spiegato il valore del tempo nel salvare vite umane. Ogni giorno, ogni ora che si aspettava prima di prendere misure, il virus continuava a diffondersi esponenzialmente. Abbiamo visto come un singolo giorno potrebbe ridurre del 40% i casi totali ed il bilancio delle vittime ancora di più.
Ma il tempo è ancora più prezioso.
Stiamo per affrontare la più grande ondata di pressione sul sistema sanitario mai vista nella storia. Siamo completamente impreparati ad affrontare un nemico che non conosciamo. Non siamo messi bene per affrontare una guerra.
Se stessi per affrontare il tuo peggior nemico, di cui sai ben poco, e avessi due opzioni: o corri verso di lui per affrontarlo subito o scappi per guadagnare un po’ di tempo e prepararti. Cosa sceglieresti?
Questo è ciò che dobbiamo fare oggi. Il mondo si è risvegliato. Ogni singolo giorno di ritardo nella diffusione del coronavirus ci consente di prepararci meglio. Le prossime sezioni descrivono in dettaglio ciò che quel tempo ci consentirebbe di fare:
Abbassa il numero di casi
Con un’efficace soppressione, il numero di casi reali precipiterebbe dall’oggi al domani, come abbiamo visto la scorsa settimana a Hubei.
Fonte: analisi di Tomas Pueyo su grafico e dati del Journal of American Medical Association
Ad oggi, ci sono 0 (zero) nuovi casi giornalieri di coronavirus nell’intera regione di Hubei di 60 milioni di abitanti.
La diagnostica continuerebbe a salire per un paio di settimane, ma poi inizierebbe a scendere. Con meno casi, anche il tasso di mortalità inizierebbe a calare. E anche il danno collaterale verrebbe ridotto: meno persone morirebbero per cause non correlate al coronavirus perché il sistema sanitario non collasserebbe.
La soppressione ci porterebbe:
· Meno casi totali di coronavirus
· Sollievo immediato per il sistema sanitario e gli operatori sanitari
· Riduzione del tasso di mortalità
· Riduzione del danno collaterale
· Capacità per gli operatori sanitari infetti, isolati ed in quarantena di migliorare e tornare al lavoro. In Italia, gli operatori sanitari rappresentano l’ 8% di tutti i contagi .
Comprensione del vero problema: test e tracciamento
Al momento, il Regno Unito e gli Stati Uniti non hanno idea dei loro veri casi. Non sappiamo quanti ce ne siano. Sappiamo solo che il numero ufficiale non è corretto e quello vero è in decine di migliaia di casi. Questo è successo perché non stiamo testando e non stiamo tracciando i casi.
· Con qualche altra settimana si potrebbe iniziare a testare tutti . Con queste informazioni, potremmo finalmente conoscere la vera portata del problema, dove dobbiamo essere più aggressivi e quali comunità possono essere liberate da un blocco.
· Nuovi metodi di test potrebbero accelerare i test e ridurre notevolmente i costi.
· Potremmo anche avviare un’operazione di rintracciabilità come quelle che hanno in Cina o in altri paesi dell’Asia orientale, in cui possono identificare tutte le persone che ogni persona malata ha incontrato e metterle in quarantena. Ciò ci darebbe un sacco di informazioni utili da sfruttare in seguito nelle nostre misure di distanziamento sociale: se sappiamo dove si trova il virus, possiamo prendere di mira solo questi luoghi. Questa non è scienza missilistica: sono le basi di come i Paesi dell’Asia orientale sono stati in grado di controllare questo focolaio senza applicare la distanza sociale draconiana che è sempre più essenziale in altri paesi.
Le misure di questa sezione (test e tracciamento) da sole hanno frenato la crescita del coronavirus in Corea del Sud e hanno controllato l’epidemia, senza una forte imposizione di misure di allontanamento sociale.
Sviluppare capacità
Gli Stati Uniti (e presumibilmente il Regno Unito) stanno per entrare in guerra senza armature.
Abbiamo maschere per sole due settimane , pochi dispositivi di protezione individuale (“DPI”), non abbastanza ventilatori, non abbastanza letti per terapia intensiva, non abbastanza ECMO (macchine per l’ossigenazione del sangue) … Ecco perché il tasso di mortalità sarebbe così alto in una strategia di mitigazione .
Ma se guadagniamo un po’ di tempo, possiamo capovolgere tutto:
· Abbiamo più tempo per acquistare le attrezzature di cui avremo bisogno per un’ondata futura
· Siamo in grado di sviluppare rapidamente la nostra produzione di maschere, DPI, ventilatori , ECMO e qualsiasi altro dispositivo critico per ridurre il tasso di mortalità.
In altre parole: non abbiamo bisogno di anni per ottenere la nostra armatura, abbiamo bisogno di settimane. Facciamo tutto il possibile per aumentare la nostra produzione ora. I paesi sono mobilitati. Le persone sono inventive, come l’ uso della stampa 3D per le parti del ventilatore. Possiamo farlo. Abbiamo solo bisogno di più tempo. Aspetteresti qualche settimana per procurarti un’armatura prima di affrontare un nemico mortale?
Questa non è l’unica capacità di cui abbiamo bisogno. Avremo bisogno di operatori sanitari il più presto possibile. Dove li troveremo? Dobbiamo formare le persone per assistere gli infermieri e dobbiamo far uscire gli operatori sanitari dalla pensione. Molti paesi hanno già iniziato, ma ciò richiede tempo. Possiamo farlo in poche settimane, ma non se tutto crolla.
Contagiosità pubblica inferiore
Il pubblico è spaventato. Il coronavirus è nuovo. Ci sono così tante cose che non sappiamo ancora fare! Le persone non hanno imparato a smettere di stringere la mano. Si abbracciano ancora. Non aprono le porte con il gomito. Non si lavano le mani dopo aver toccato una maniglia. Non disinfettano i tavoli prima di sedersi.
Una volta che abbiamo abbastanza maschere, possiamo usarle anche al di fuori del sistema sanitario. In questo momento, è meglio riservarle per gli operatori sanitari. Ma se non fossero poche, le persone dovrebbero indossarle nella loro vita quotidiana, rendendo meno probabile che contagino altre persone quando si ammalano e con una formazione adeguata anche riducendo la probabilità che i portatori vengano infettati. (Nel frattempo, indossare qualcosa è meglio di niente.)
Tutti questi sono modi piuttosto economici per ridurre la velocità di trasmissione. Meno si diffonde questo virus, meno misure avremo bisogno in futuro per contenerlo. Ma abbiamo bisogno di tempo per educare le persone a tutte queste misure e dotarle.
Comprendere il virus
Sappiamo molto poco del virus. Ma ogni settimana arrivano centinaia di nuovi documenti.
Il mondo è finalmente unito contro un nemico comune. I ricercatori di tutto il mondo si stanno mobilitando per capire meglio questo virus.
Come si diffonde il virus?
Come si può rallentare il contagio?
Qual è la quota di portatori asintomatici?
Sono contagiosi? Quanto?
Quali sono i buoni trattamenti?
Quanto tempo sopravvive?
Su quali superfici?
In che modo le diverse misure di distanziamento sociale influiscono sulla velocità di trasmissione?
Qual è il loro costo?
Quali sono le migliori pratiche di tracciamento?
Quanto sono affidabili i nostri test?
Risposte chiare a queste domande aiuteranno a rendere la nostra risposta il più mirata possibile riducendo al minimo i danni economici e sociali collaterali. E arriveranno tra settimane, non anni.
Trova i trattamenti
Non solo, ma se trovassimo un trattamento nelle prossime settimane? Ogni giorno che acquistiamo ci avvicina a questo. In questo momento, ci sono già diversi candidati , come Favipiravir o Chloroquine . E se si fosse scoperto che in due mesi abbiamo scoperto un trattamento per il coronavirus? Quanto saremmo stupidi se avessimo già avuto milioni di morti seguendo una strategia di mitigazione?
Comprendi i vantaggi in termini di costi
Tutti i fattori sopra riportati possono aiutarci a salvare milioni di vite. Questo dovrebbe essere abbastanza. Sfortunatamente, i politici non possono solo pensare alle vite degli infetti. Devono pensare a tutta la popolazione e le pesanti misure di allontanamento sociale hanno un impatto sugli altri.
Al momento non abbiamo idea di come le diverse misure di allontanamento sociale riducano la trasmissione. Inoltre non abbiamo idea di quali siano i loro costi economici e sociali.
Non è un po’ difficile decidere quali misure abbiamo bisogno a lungo termine se non conosciamo il loro costo o beneficio?
Alcune settimane ci darebbero abbastanza tempo per iniziare a studiarle, capirle, dare loro la priorità e decidere quali seguire.
Meno casi, maggiore comprensione del problema, creazione di risorse, comprensione del virus, comprensione del rapporto costi-benefici di diverse misure, istruzione del pubblico … Questi sono alcuni strumenti fondamentali per combattere il virus e abbiamo solo bisogno di alcune settimane per sviluppare molti di loro. Non sarebbe stupido impegnarsi in una strategia che ci lancia invece, non preparato, nelle fauci del nostro nemico?
4. Il martello e la danza
Ora sappiamo che la strategia di mitigazione è probabilmente una scelta terribile e che la strategia di soppressione ha un enorme vantaggio a breve termine.
Ma le persone hanno legittime preoccupazioni su questa strategia:
· Quanto durerà davvero?
· Quanto sarà costoso?
· Ci sarà comunque un secondo picco grande come se non avessimo fatto nulla?
Qui vedremo quale potrebbe essere una vera strategia di soppressione. Potremmo chiamarla il Martello e la Danza.
Il martello
Innanzitutto, agisci in modo rapido e aggressivo. Per tutti i motivi che abbiamo menzionato sopra, dato il valore del tempo, vogliamo estinguere questa cosa il prima possibile.
Una delle domande più importanti è: quanto durerà?
Il timore che tutti hanno è che resteremo rinchiusi nelle nostre case per mesi alla volta, con il conseguente disastro economico e problemi psicologici. Questa idea purtroppo è stata tenuta in conto nel famoso articolo dell’Imperial College:
Ti ricordi questo grafico? L’ area azzurra che va da fine marzo a fine agosto è il periodo che il documento raccomanda come Hammer (Martello), la soppressione iniziale che include un pesante allontanamento sociale.
Se sei un politico e vedi che un’opzione è quella di far morire centinaia di migliaia o milioni di persone con una strategia di mitigazione e l’altra è quella di fermare l’economia per cinque mesi prima di avere lo stesso picco di casi e morti, queste non sembrano opzioni interessanti.
Ma non è detto che sia necessario questo. Questo documento, che guida la politica di oggi, è stato brutalmente criticato per i difetti fondamentali: ignorano il tracciamento dei contatti (al centro delle politiche in Corea del Sud, Cina o Singapore, tra gli altri) o le restrizioni di viaggio (critiche in Cina), ignorano l’impatto delle grandi folle …
Il tempo necessario per il Martello è di settimane, non di mesi.
Questo grafico mostra i nuovi casi nell’intera regione di Hubei (60 milioni di persone) ogni giorno dal 23 Gennaio. Entro 2 settimane, il paese stava iniziando a tornare al lavoro. Entro ~ 5 settimane era completamente sotto controllo. Ed in 7 settimane la nuova diagnostica era solo un rivolo. Ricordiamo che questa è stata la peggiore regione della Cina.
Ricorda ancora che queste sono le barre arancioni. Le barre grigie, i veri casi, erano precipitate molto prima (vedi grafico 9).
Le misure adottate erano piuttosto simili a quelle adottate in Italia, Spagna o Francia: isolamenti, quarantene, le persone dovevano rimanere a casa a meno che non ci fosse un’emergenza o dovevano comprare cibo, rintracciare i contatti, test, più letti d’ospedale, divieti di viaggio …
I dettagli contano, tuttavia.
Le misure della Cina erano molto più forti. Ad esempio, c’era un limite di una persona per famiglia autorizzata a lasciare la casa ogni tre giorni per acquistare cibo. Inoltre, la loro applicazione è stata severa. È probabile che questa gravità abbia fermato l’epidemia più velocemente.
In Italia, Francia e Spagna, le misure non sono così drastiche e la loro attuazione non è così dura. La gente cammina ancora per le strade, molti senza maschere. Ciò potrebbe comportare un martello più lento: più tempo per controllare completamente l’epidemia.
Alcune persone sostengono che “Le democrazie non saranno mai in grado di replicare questa riduzione nei casi “. È sbagliato.
Per diverse settimane, la Corea del Sud ha avuto la peggiore epidemia al di fuori della Cina. Ora è ampiamente sotto controllo. E lo hanno fatto senza chiedere alla gente di stare a casa. Lo hanno raggiunto principalmente con test molto aggressivi, tracciabilità dei contatti, quarantene ed isolamenti forzati.
Se un focolaio come quello della Corea del Sud può essere controllato in poche settimane e senza un distanziamento sociale obbligatorio, i paesi occidentali, che stanno già applicando un martello pesante con rigide misure di distanziamento sociale, possono sicuramente controllarlo entro poche settimane. È una questione di disciplina, esecuzione e di quanto la popolazione rispetta le regole.
Ciò dipende dalla tenacità della fase post Martello: la Danza.
La Danza
Se martelli il coronavirus, nel giro di poche settimane lo controlli e sei in una condizione molto migliore per affrontarlo. Sarà necessario uno sforzo a lungo termine per contenere questo virus fino a quando non ci sarà un vaccino.
Questo è probabilmente il singolo errore più grande e più importante che le persone fanno quando pensano a questo stadio: pensano che li terrà a casa per mesi. Non è assolutamente così. Anzi, è probabile che le nostre vite tornino vicino alla normalità.
La danza nei paesi di successo
Come mai la Corea del Sud, Singapore, Taiwan e il Giappone hanno avuto casi da molto tempo, nel caso della Corea del Sud migliaia di casi, eppure non sono rinchiusi a casa?
Coronavirus: la Corea del Sud vede una “tendenza stabilizzante”
In questo video, il ministro degli Esteri della Corea del Sud spiega come ha fatto il suo paese. Era piuttosto semplice: test efficienti, tracciabilità efficiente, divieti di viaggio, isolamento efficiente e quarantena efficiente.
Questo documento spiega l’approccio di Singapore:
Interruzione della trasmissione di COVID-19: lezioni dagli sforzi di contenimento a Singapore
Che misura hanno adottato? La stessa della Corea del Sud. Nel loro caso, hanno integrato con un aiuto economico ai cittadini in quarantena e con divieti e posticipi dei viaggi.
È troppo tardi per gli altri paesi? No. Applicando il Martello hai una nuova possibilità, una nuova possibilità di farlo nel modo giusto.
E se tutte queste misure non fossero sufficienti?
La danza di R
Chiamo il lungo periodo che intercorre tra la fase Martello ed un vaccino o un trattamento efficace, la Danza perché non sarà un periodo durante il quale le misure saranno sempre dure. Alcune regioni vedranno di nuovo focolai, altre no per lunghi periodi di tempo. A seconda di come si evolvono i casi, avremo bisogno di rafforzare le misure di allontanamento sociale o di rilasciarle. Questa è la danza di R: una danza di misure tra rimettere in sesto le nostre vite e diffondere la malattia, tra economia e sanità.
Come funziona questa danza?
Tutto gira intorno alla R. Se ricordi, è la velocità di trasmissione. All’inizio, in un paese standard, non preparato, è da qualche parte tra 2 e 3: durante le poche settimane in cui qualcuno è infetto, in media un infettato contagia tra 2 e 3 altre persone.
Se R è superiore a 1, le infezioni crescono esponenzialmente in un’epidemia. Se è inferiore a 1, muoiono.
Durante il Martello, l’obiettivo è avvicinare R il più vicino allo zero, il più velocemente possibile, per placare l’epidemia. A Wuhan, si calcola che R inizialmente era 3,9 e, dopo il blocco e la quarantena centralizzata, è sceso a 0,32.
Ma una volta che ti muovi nella Danza, non devi più farlo. Hai solo bisogno che la tua R rimanga al di sotto di 1. E puoi farlo molto bene con poche semplici misure.
Dati dettagliati, fonti e ipotesi qui
Questa è un’approssimazione di come diversi tipi di pazienti rispondono al virus, così come la loro contagiosità. Nessuno conosce la vera forma di questa curva, ma abbiamo raccolto dati da diversi documenti per approssimare l’aspetto.
Ogni giorno dopo aver contratto il virus, le persone hanno un potenziale di contagio. Insieme, in tutti questi giorni di contagio si sommano fino a 2,5 contagi in media.
Si ritiene che ci siano già alcuni contagi durante la fase di “assenza di sintomi”. Successivamente, man mano che i sintomi crescono, di solito le persone vanno dal medico, vengono diagnosticate e la loro contagiosità diminuisce.
Ad esempio, all’inizio hai il virus ma nessun sintomo, quindi ti comporti normalmente. Quando parli con le persone, diffondi il virus. Quando tocchi il naso e poi apri la maniglia della porta, le persone che aprono successivamente la porta e si toccano il naso vengono infettate.
Più il virus sta crescendo dentro di te, più sei contagioso. Quindi, una volta che inizi ad avere sintomi, potresti smettere lentamente di andare al lavoro, stare a letto, indossare una maschera o iniziare ad andare dal medico. Maggiori sono i sintomi, più ti allontani socialmente, riducendo la diffusione del virus.
Una volta ricoverato in ospedale, anche se sei molto contagioso, non tendi a diffondere il virus da quando sei isolato.
È qui che puoi vedere il grande impatto di politiche come quelle di Singapore o della Corea del Sud:
· Se le persone vengono massicciamente testate, possono essere identificate anche prima che presentino sintomi. Una volta in quarantena, non possono diffondere nulla.
· Se le persone sono addestrate per identificare i loro sintomi prima, riducono il numero di giorni in blu, e quindi la loro contagiosità generale.
· Se le persone vengono isolate non appena manifestano sintomi, i contagi della fase arancione scompaiono.
· Se le persone sono istruite sulla distanza personale, indossano la maschera, lavano le mani o disinfettano gli spazi, diffondono meno virus durante tutto il periodo.
Solo quando tutti questi falliscono abbiamo bisogno di misure di distanziamento sociale più pesanti.
Il ROI del distanziamento sociale
Se con tutte queste misure siamo ancora molto al di sopra di R = 1, dobbiamo ridurre il numero medio di persone che ogni persona incontra.
Ci sono alcuni modi molto economici per farlo, come vietare eventi con più di un certo numero di persone (ad esempio, 50, 500) o chiedere alle persone di lavorare da casa quando possono.
Altri sono molto, molto più costosi, come chiudere scuole e università, chiedere a tutti di stare a casa o chiudere bar e ristoranti.
Questo grafico è così composto perchè non esiste oggi. Nessuno ha fatto abbastanza ricerche su questo o messo insieme tutte queste misure in modo da poterle confrontare.
È un peccato, perché è il singolo diagramma più importante di cui i politici avrebbero bisogno per prendere decisioni. Illustra ciò che sta realmente attraversando le loro menti.
Durante il periodo Martello, i politici vogliono abbassare il più possibile R, attraverso misure che rimangono tollerabili per la popolazione. In Hubei, sono scesi fino a 0,32. Potremmo non averne bisogno: basterebbe anche arrivare a 0,5 o 0,6.
Ma durante il periodo Danza della R, i politici vogliono rimanere il più vicino possibile a 1, rimanendo al di sotto di esso a lungo termine. Questo impedisce un nuovo focolaio, eliminando nel contempo le misure più drastiche.
Ciò significa che, indipendentemente dal fatto che i leader lo realizzino o meno, ciò che stanno facendo è:
· Elencare tutte le misure che possono adottare per ridurre R
· Scoprire i vantaggi dell’applicazione delle misure adottate: la riduzione di R
· Avere un’idea del loro costo: il costo economico e sociale.
· Classificare le iniziative in base al loro rapporto costi-benefici
· Scegliere le misure che danno la riduzione R maggiore fino a 1, per il costo più basso.
Questo è solo a scopo illustrativo. Tutti i dati sono costruiti. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, questi dati non esistono oggi. Deve. Ad esempio, l’ elenco del CDC è un ottimo inizio, ma mancano elementi come misure educative, fattori scatenanti, quantificazioni di costi e benefici, dettagli delle misure, contromisure economiche / sociali …
Inizialmente, la loro fiducia su questi numeri sarà bassa. Ma è così che ragionano ed è così che dovrebbero ragionare.
Ciò che devono fare è formalizzare il processo: capire che si tratta di un gioco di numeri in cui dobbiamo imparare il più rapidamente possibile dove siamo su R, l’impatto di ogni misura sulla riduzione di R e i loro costi sociali ed economici.
Solo allora saranno in grado di prendere una decisione razionale su quali misure dovrebbero prendere.
Conclusione: guadagnare tempo
Il coronavirus si sta ancora diffondendo quasi ovunque. 152 paesi hanno casi. E’ una corsa contro il tempo. Ma non abbiamo bisogno di fare questa corsa: c’è un modo chiaro in cui possiamo ragionare.
Alcuni paesi, in particolare quelli che non sono stati ancora colpiti pesantemente dal coronavirus, potrebbero chiedersi: mi succederà questo? La risposta è: probabilmente è già successo. Non te ne sei accorto. Quando colpirà davvero, il tuo sistema sanitario sarà in condizioni ancora peggiori rispetto ai paesi ricchi in cui i sistemi sanitari sono forti. Meglio prevenire che curare, dovresti considerare di agire subito.
Per i paesi in cui il coronavirus si è già diffuso, le opzioni sono chiare.
Da un lato, i paesi possono intraprendere la via della mitigazione: creare un’epidemia di massa, sopraffare il sistema sanitario, provocare la morte di milioni di persone e rilasciare nuove mutazioni di questo virus in natura.
Dall’altro, i paesi possono combattere. Possono bloccarsi per alcune settimane per guadagnare tempo, creare un piano d’azione istruito e controllare questo virus fino a quando non avremo un vaccino.
I governi di tutto il mondo oggi, compresi alcuni come Stati Uniti, Regno Unito, Svizzera o Paesi Bassi, hanno finora scelto il percorso di mitigazione.
Ciò significa che si stanno arrendendo senza combattere. Vedono altri paesi che hanno combattuto con successo questo, ma dicono: “ Noi non possiamo farlo! ”
E se Churchill avesse detto la stessa cosa? “I nazisti sono già ovunque in Europa. Non possiamo combatterli. Arrendiamoci e basta. “Questo è ciò che fanno oggi molti governi in tutto il mondo. Non ti stanno dando la possibilità di combattere il virus. Devi pretenderlo.
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Se siete d’accordo con questo articolo e volete che il governo degli Stati Uniti intervenga, firmate la petizione della Casa Bianca per attuare una strategia di soppressione di tipo Martello-e-Danza.
Se sei un esperto nel settore e vuoi criticare o approvare l’articolo o alcune sue parti, sentiti libero di lasciare una nota privata qui e risponderò.
Questo articolo è stato il risultato di un enorme sforzo da parte di un gruppo di normali cittadini che lavorano 24 ore su 24 per trovare tutte le ricerche pertinenti disponibili e strutturarlo in un unico pezzo, nel caso in cui possa aiutare gli altri a elaborare tutte le informazioni disponibili sul coronavirus.
Un ringraziamento speciale al Dr. Carl Juneau (epidemiologo e traduttore della versione francese), Dr. Brandon Fainstad, Pierre Djian, Jorge Peñalva, John Hsu, Genevieve Gee, Elena Baillie, Chris Martinez, Yasemin Denari, Christine Gibson, Matt Bell, Dan Walsh, Jessica Thompson, Karim Ravji, Annie Hazlehurst e Aishwarya Khanduja. Questo è stato uno sforzo di squadra.
Grazie anche a Berin Szoka, Shishir Mehrotra, QVentus, Illumina, Josephine Gavignet, Mike Kidd e Nils Barth per il tuo consiglio. Grazie alla mia compagnia, Course Hero , per avermi concesso il tempo e la libertà di concentrarmi su questo.
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Grazie a Tito Hubert , Genevieve Gee , Pierre Djian , Jorge Peñalva e Matt Bell .
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2 Master in Ingegneria. Stanford MBA. Ex-consulente. Creatore di applicazioni virali con utenti> 20 milioni. Attualmente guida un’azienda da miliardi di dollari @ Course Hero