Il dolore toracico nel bambino

una segnalazione per il nostro JC #NOECM

Sul numero di agosto di Archives Disease of Childhood c’è un articolo che affronta il problema del dolore toracico nel bambino prendendone in esame le cause principali e le red flags che devono orientare il clinico verso un eventuale problema cardiaco. A differenza infatti di quanto avviene nell’adulto, il dolore toracico di origine cardiaca è raro nel bambino.

15-minute consultation: A structured approach to the assessment of chest pain in a child

L’articolo fornisce molti suggerimenti utili per un approccio “rapido”, ma per studiarlo davvero serve qualche minuto di più dei 15 promessi.

L’articolo è open access per scelta editoriale e può essere letto da tutti.
Mi soffermo per questo soltanto su un paio di cose rilevanti che ho imparato, per lo più contenute in questa tabella che da sola, a mio avviso merita almeno molti minuti di attenzione.

Table 2: Major feature of the principal causes of chest pain in children

Le sintetizzo in alcune Q&A che vado numerando

Q1. Si può fare una diagnosi certa di dolore toracico di origine muscolo-scheletrico?

Questo tipo di dolore ha tanti nomi e ancora più sinonimi in letteratura. Per esempio, in questo articolo la Sindrome di Tietze e la Slipping rib Syndrome sono tenute distinte, in altri vengono considerate due quadri clinici diversi della stessa sindrome.
Non importa. Torniamo alla domanda iniziale: Si può fare…?

A1. A volte sì se si conoscono alcune cose:

Pain on palpation. Over multiple costochondral/costosternal junctions. No swelling → Costochondritis
Tender, swollen (1–4 cm mass), not hot. Sharp localised pain at one costochondral junction → Tietze’s syndrome
Pain reproduced by palpation and (but, ndr)  range of movement testing. After new or intense exercise. Can appear up to 2 days later → Muscular strain
Exacerbated by deep inspiration → Precordial catch 
Hooking manoeuvre positive → Slipping rib syndrome ma meritava di essere descritta meglio.(ndr)

Un paio di illustrazioni utili per la Hooking manoeuvre “Upon physical examination, the pain is clinically recreated when the rib margins are displaced upwards and anteriorly” le trovate qui sotto (la localizzazione toracica bassa fa descrivere spesso al paziente questo dolore come addominale. ndr)

The Slipping Rib Syndrome: An Overlooked Cause of Abdominal Pain

Una variante della manovra (per vedere quello che si sente sotto le mani) era stata descritta nel 2002 da alcuni ecografisti. Non credo sia molto conosciuta, ma un’occhiata rapida a questo articolo può essere utile per capire questa sindrome misteriosa ed eventualmente per un confronto con il vostro ecografista di riferimento.

In alcune occasioni infatti, anche se soltanto muscolo-scheletrico il dolore è davvero dolore e non ci si può limitare a rassicurare.

Q2. Quali sono i criteri da tenere bene a mente per sospettare il raro dolore toracico di origine cardiaca?

A2. A parte i più noti (palpitazioni, dispnea etc) alcuni meritano di essere ben impressi nella memoria:

- Exacerbated by leaning forward ± systemic upset → Pericarditis
- Family history of hereditary heart disease (non basta chiedere una volta, ma bisogna essere proprio noiosamente ripetitivi nell’indagine, meglio se con diverse formulazioni della stessa domanda) → HOCM/aortic stenosis/long QT, etc 
- History of Syncopal episodes (especially on exercise) → HOCM etc 
Etc (tutto il resto della tabella)

e infine la cosa più importante:

Che significa: “abnormal cardiac examination findings”?
Significa un rigoroso EO cardiovascolare e cioè non puntare con il fonendo sull’ascoltazione cardiaca ma prima:
- 1) Misurazione della Pressione Arteriosa agli arti superiori (eventualmente anche agli arti inferiori) nelle posizioni supina, seduta e eretta;
- 2) Misurazione della Sa O2;
- 3) Palpazione dei polsi periferici agli arti superiori e inferiori; — ) …
—) …
—) … & …
leggere l’articolo per riempire, in caso di assenza di idee, i punti di sopra.

Un suggerimento finale. Provate prima di cominciare a risolvere il post test finale, per capire se l’articolo vi può essere davvero utile, come suggerisco.

Which of the following diagnoses fits best with these case scenarios?
1. Pneumothorax
2. Pericarditis
3. Tietze’s syndrome
4. Gastro-oesophageal reflux
5. Hyperventilation syndrome
6. Precordial catch
7. Asthma
8. Costochondritis
A. 12-years-old presenting with recurrent retrosternal tightness and dyspnoea when playing football. No syncope/acute symptoms at presentation.
B. 15-years-old presenting with localised pain over the fifth costochondral junction with some swelling
C. 4-years-old with chest pain, fever and tachycardia preceded by an exanthematous illness
D. 10-years-old complaining of short-lived, sharp pain over the left side of the chest with no precipitating/relieving factors. Normal examination.
E. 14-years-old boy who is 1.85 m tall and weighs 62 kg presenting with acute right-sided chest pain and dyspnoea.

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