Le misure ecografiche del rene: opinioni, consensus, evidenze?
ogni esperto ha il suo grafico, ma da dove lo tira fuori?
Il problema
Nella pratica clinica abbiamo bisogno di seguire nel tempo il diametro longitudinale del rene di un bambino in varie occasioni. Per esempio nel follow-up di una pielonefrite, nel rene multicistico per verificarne l’involuzione attesa, o ancora per valutare l’adeguata crescita compensatoria di un rene unico.
La lunghezza del rene in rapporto a che?
Tradizionalmente la lunghezza dei reni viene valutata in due modi diversi:
in rapporto alla lunghezza/statura o in rapporto all’età.
La maggioranza degli autori considera più attendibile la misurazione fatta in relazione alla lunghezza/statura
In older children, age is a convenient parameter, but length or height is a better predictor of normal kidney length (1)
Una autorevole opinione però che non è supportata da una vera letteratura di riferimento.
Alcune differenti ricerche su PubMed hanno restituito infatti pochi studi analizzabili. Ad esempio si analizzi questa: “Kidney/growth and development”[Mesh] AND “Ultrasonography”[Mesh]
Mi sono dovuta così affidare alle citazioni delle fonti di background che ho trovato e alla letteratura grigia, per lo più derivata dalla consultazione di siti di istituzioni pediatriche internazionali.
Lunghezza del rene in relazione a statura
Le fonti e i grafici che ho trovato sono elencati qui sotto
#1 Il grafico di Peratoner (2)
Questo è il grafico che ho utilizzato sino ad ora
tratto da Medico e Bambino (2) dove viene presentato così: “Per le dimensioni si deve far riferimento a un grafico di percentili riferiti all’età o all’altezza del bambino”. Come segnalato nella stessa figura della rivista il grafico è stato tratto e modificato da un articolo del AJR del 1985 (4) in realtà lo stesso articolo segnalato nel paragrafo successivo
#2 Il Grafico del AJR del 1985 (4)
Ben visualizzabile dal sito Utah Pediatric Radiology
Anche qui il Diametro longitudinale del rene è messo in relazione alla lunghezza/statura, ma il riferimento interpretativo sono questa volta i <95% prediction limits> e non i <centili>
#3 Grafico di Dinkel et al (3)
Criticità
Nel grafico #1 sono davvero centili? (ci torniamo dopo). Nel grafico #2 la dispersione è misurata in termini di <95% prediction limits>. Dal punto di vista pratico questo è un indice poco utile (5)(6) per un follow-up dello stesso rene nel tempo. Anche nel grafico #3 l’applicabilità clinica sembra bassa. Si tratta infatti di un coefficiente di correlazione con la stima della sua attendibilità. Difficile dunque la possibilità di aderire alla raccomandazione dell’esperto che abbiamo letto all’inizio. Esperto che peraltro raccomanda l’utilizzo del grafico #3.
Un’ultima cosa se fate bene attenzione, il grafico #1 è tratto (“modificato”) dalla stessa fonte bibliografica del grafico #2 con l’errore evidente di scambiare i <95% prediction limits> con i centili e cioè una stima di un parametro con una stima descrittiva di un campione.
Come volere seguire la crescita di un bambino su una curva di crescita costruita intorno alla media e a una stima della sua dispersione nella popolazione studiata. Insomma nessuna delle curve che mettono in relazione il diametro longitudinale del rene con la statura/lunghezza che sono riuscita a trovare ha una applicabilità pratica reale.
Lunghezza del rene in relazione a età
Le fonti e i grafici che ho trovato sono elencati qui sotto:
#4 Software Renal Growth
Utile per il follow-up, oltre che elegante. Permette di aggiornare e archiviare nel tempo i dati di crescita di entrambi i reni.
Il software è disponibile solo per sistemi operativi Mac OS (funziona anche con l’ultima release OS X Yosemite). Tutte le istruzioni per l’istallazione oltre che per il download sono disponibili a questo link: http://software.ddp.org.nz/renal-growth/
Il software è stato realizzato utilizzando i dati di Loftus et al. (7)
Nella figura sopra un esempio di grafico in cui ho archiviato i dati della crescita renale del rene funzionante e del rene multicistico dello stesso bambino.
#5 Tabella con deviazioni standard del diametro longitudinale del rene in relazione all’età (1)
Nell’articolo originario del AJR del 1984 (8) la tabella mostra per ogni età il valore di 1 DS. La tabella evidenzia per ogni età il range +/- 2 DS per essere più rapidamente fruibile per la pratica clinica
#6 Tabella con lunghezza del “rene unico” in relazione all’età.
La tabella, pubblicata in un articolo del AJR del 1986 (9), riporta la media e la DS del diametro longitudinale del rene funzionante unico di bambini con diagnosi prenatale di rene multicistico. Questo il particolare della tabella:
Nella stessa tabella i dati sono confrontati con quelli dei bambini con due reni normofunzionanti tratti dall’articolo citato nel precedente paragrafo (8). Gli autori evidenziano che l’ipertrofia del rene unico è presente già alla nascita e che la lunghezza è tra +1 e +2 DS rispetto ai reni di bambini con due reni.
Conclusioni
Per il monitoraggio della crescita renale nei fatti sono disponibili per il confronto solo Deviazioni Standard del diametro longitudinale del rene in relazione all’età. Anche se il parametro di riferimento consigliato è l’altezza, non sono riuscita a reperire tabelle o grafici applicabili alla clinica.
Bibliografia
(1) Avner “Pediatric Nephrology 2010" 6th Ed (Chapter 23 Diagnostic Imaging)
(2) L. Peratoner and G. Manzoni, “Pielonefrite e reflusso vescico-ureterale,” Medico e Bambino, vol. 18, pp. 550–554, Nov. 1999. [Online]. Available: http://www.medicoebambino.com/?id=9909_550.pdf (accesso del 14/1/2014)
(3) E. Dinkel, M. Ertel, M. Dittrich, H. Peters, M. Berres, and H. Schulte-Wissermann, “Kidney size in childhood. sonographical growth charts for kidney length and volume.” Pediatric radiology, vol. 15, no. 1, pp. 38–43, 1985. [Online]. Available: http://view.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3881724
(4) B. K. Han and D. S. Babcock, “Sonographic measurements and apearance of normal kidneys in children,” American Journal of Roentgenology, vol. 145, pp. 611–616, Sep. 1985. [Online].
Available: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.145.3.611 (accesso del 14/1/2014)
(5) GraphPad Software FAQ “The distinction between confidence intervals, prediction intervals and tolerance intervals” [Online].
Available: http://www.graphpad.com/support/faqid/1506/
(6) J. Frost. (2013, Apr.) When should i use confidence intervals, prediction intervals, and tolerance intervals. [Online]. Available: http://tinyurl.com/qeeo2ac
(7) W. K. Loftus, R. J. Gent, G. W. LeQuesne, and C. Metreweli, “Renal length in chinese children: sonographic measurement and comparison with western data.” Journal of clinical ultrasound : JCU, vol. 26, no. 7, pp. 349–352, Sep. 1998. [Online]. Available: http://view.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9719984 (accesso del 14/1/2014)
(8) D. M. Rosenbaum, E. Korngold, and R. L. Teele, “Sonographic assessment of renal length in normal children.” AJR. American journal of roentgenology, vol. 142, no. 3, pp. 467–469, Mar. 1984. [Online]. Available: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.142.3.467 (accesso del 14/1/2014)
(9) G. T. Rottenberg, R. De Bruyn, and I. Gordon, “Sonographic standards for a single functioning kidney in children.” AJR. American journal of roentgenology, vol. 167, no. 5, pp. 1255–1259, Nov. 1996. [Online]. Available: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.167.5.8911191 (accesso del 14/1/2014)
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