Malattia di von Willebrand in età pediatrica
Topic #NOECM a cura di WEBM_org
work in progress: draft 4 (ultimo aggiornamento 14 Gennaio 2015 a cura di @enricocorpora @gidiesse2
@macciaccia @salvo_fedele)
Q1: Quante forme di malattia di vW esistono? Quali sono le principali situazioni pediatriche in cui è necessario sospettarla?
La malattia di vW non è una patologia rara (la prevalenza è tra 1:100 e 1:1000) e necessita di un approfondimento specifico per permettere un proficuo rapporto con lo specialista ematologo e i chirurghi che debbono conoscere/gestire/accettare il rischio operatorio.
Di Malattia di vW esistono varie forme, alcune del tutto asintomatiche, ma la cui conoscenza è importante per via della necessità di profilassi con desmopressina in caso di intervento chirurgico.
Le difficoltà maggiori che si incontrano in età pediatrica sono la mancanza di “bleeding score” validati per definire il rischio di avere la malattia come quelli presenti in età adulta.
Nella figura che segue riproduciamo uno score utilizzato per gli adulti (Vicenza bleeding score) tratto da Assessing bleeding in von Willebrand disease with bleeding score di Tosetto et al Blood Rev 2007:21(2):89–97
(ndr: nel prossimo draft continuare il testo e spiegare le principali differenze con l’età adulta per definire il rischio derivato da APR e AF)
La difficoltà nella valutazione della storia emorragica del bambino in parte è dovuta al fatto che possono mancare le esposizioni a fattori scatenanti. Inoltre gli eventi emorragici più utili per la formulazione del sospetto, che hanno un valore predittivo negativo alto in caso di loro assenza, non sono proprio tipici dell’età infantile (sanguinamento eccessivo dopo estrazione dentaria o chirurgia, durante il ciclo mestruale o nel post-parto) .
Per tale motivo è stato proposto The Pediatric Bleeding Questionnaire (PBQ) che rivaluta alcuni fattori di rischio di malattia tipici del bambino quali il sanguinamento del cordone ombelicale, il cefaloematoma, il sanguinamento post-circoncisione, il sanguinamento post venipuntura e l’ematuria macroscopica (nello schema sottostante questi elementi della storia vengono riuniti nella categoria “other”)
The Pediatric Bleeding Questionnaire
da questo link del World Federation of Hemophilia si possono visualizzare gli autori del PBQ, la bibliografia e il questionario per singola categoria
Nello studio di Bowman del 2009 fu definito positivo uno bleeding score =/>2. Nella realtà però questi score hanno un alto valore predittivo negativo, per cui sembrano più utili per individuare i soggetti che non vanno sottoposti ad esame o per valutare la storia familiare di un soggetto esposto a un rischio maggiore come un intervento chirurgico.
Q2: In caso di sospetto di malattia di Von Willebrand esiste un test diagnostico di primo livello ad alta sensibilità?
Ovveero, definito il sospetto clinico esiste un esame che funzioni bene da test di primo livello?
Una volta insieme a PT e aPTT si usava il tempo di sanguinamento; oggi quest’ultimo è stato soppiantato da un altro test (di esecuzione estremamente semplice e non operatore-dipendente) che prende il nome di PFA-100.
Il PFA100 consente di misurare il “tempo di chiusura capillare”, ossia il tempo che impiega il sangue a coagulare all’interno di un capillare (si veda questa ottima animazione ).
L’esame è molto sensibile (oltre il 90%) ma poco specifico, come d’altronde deve essere un test di primo livello. In caso di alterazione bisognerà quindi approfondire l’indagine utilizzando esami di II livello (da ricordare che questi ultimi sono condizionati dal gruppo sanguigno che andrà quindi richiesto contestualmente)
Tra gli aspetti interessanti del PFA-100 c’è il fatto che in un unico esame vengono indagati tutti gli aspetti che riguardano l’attività piastrinica (adesione, aggregazione…) ed inoltre il test è molto utile per verificare l’efficacia di una eventuale profilassi pre-intervento chirurgico.
Uno dei casi clinici analizzati nel nostro gruppo è emblematico in quanto una volta formulato il sospetto in prima battuta sulla base PT e aPTT normali era stato scartata la possibilità di una mMalattia di vW.
Criticità prescrittive
Sono stati individuati alcuni Ospedali delle rispettive realtà territoriali in grado di eseguire il PFA-100. Il prontuario diagnostico regionale della Sicilia non ha un codice per il PFA-100 però il test viene eseguito (Laboratorio dell’Ospedale Civico e dell’Ospedale Cervello di Palermo) e rimborsato prescrivendo su ricettario regionale (formulazione libera): Test di funzionalità piastrinica (PFA-100)
In Sardegna e Piemonte le ricerche… sono in corso
Q3: Come interpretare i test di II livello nel sospetto di malattia di vW? Cosa deve sapere il pediatra generalista?
Molto utili queste raccomandazioni (sintetizzate nella immagine sottostante) tratte dalle linee guida del 2007 del U.S. National Institutes of Health del U.S. Department of Health & Human Services al capitolo Diagnosis and Evaluation.
Gli autori sottolineano come interpretare i risultati dei test iniziali
[VWF: RCo], [VWF: Ag] e [FVIII]
sottolineando l’importanza della valutazione della storia personale e familiare nel determinare il cut-off sotto il quale la diagnosi è definita (< 30 UI/dL), e quale il margine di incertezza in cui la malattia è ancora possibile (30–50 UI/dL)…
… tenendo conto della influenza del gruppo ABO sul [VWF:Ag] Questa la ragione per la quale è sempre utile associare lo studio del gruppo sanguigno all’indagine di II livello.
Per saperne di più?
Tra le risorse bibliografiche selezionate, oltre a quelle citate nel testo, l’ottimo sito www.practical-haemostosis.com e un aggiornamento di Pediatrics in Review nella rubrica In Brief — March 2014, Volume 35/Issue3 (Stacy Cooper and Clifford Takemoto: Von Willebrand Disease)
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