La certificazione per attività sportive non è un fatto burocratico

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Percorsi Assistenziali di “area pediatrica”

6 min readNov 29, 2014

Originally published at plus.google.com. Shared publicly — 2014–09–29

La certificazione per attività sportive non è un fatto burocratico.
Richiede un approfondimento specifico in particolare per i bambini affetti da cardiopatie congenite.

La burocrazia non ha pensato alla necessità di personalizzare “la certificazione”. Pretende una risposta secca (sì/no) e una (idoneità/non idoneità) indistinta. Per incoraggiare l’attività sportiva anche in questi pazienti invece è necessario spiegare nella certificazione qualche cosa di più.

Il primo passo che il pediatra deve aver chiaro è che la distinzione tra le varie attività sportive deve essere fatta combinando due assi cartesiani (quello della componente dinamica e quello della componente statica).

La legge (anche in questo) rende la vita difficile distinguendo le attività sportive semplicemente in quelle ad alto impatto cardio-respiratorio e quelle a basso impatto cardio-respiratorio.
Un errore grossolano quest’ultimo per l’età pediatrica (ma non solo) che si può spiegare solo con la consueta assenza dai tavoli “che non contano” di società scientifiche e pseudo-tali.

Il Tennis, il nuoto e la bicicletta non sono la stessa cosa, anche se tutte e tre sono attività ad alto impegno cardiovascolare.

Per inciso non si sa per quale “tranquillizzante” ragione solo la corsa campestre è stata nominata tra le attività ad alto impegno cardiovascolare dalla legge che “regolamenta” le attività sportive cosiddette non agonistiche.

La stessa distinzione tra attività agonistica e non agonistica non tiene conto che proprio in fase di training in tutti gli sport si raggiungono gli sforzi massimali.

Si veda per i dettagli la tabella riprodotta in questo post e tratta da
Mitchell, J.H., Haskell, W., Snell, P., and Van Camp, S.P: Classification of Sports. J. Am. Coll. Cardiol., Vol. 45, pp. 1364–1367, 2005

Esiste una impegnativa letteratura che consente praticamente in tutte le situazioni di “trovare” lo sport giusto per il paziente affetto da questa o quella cardiopatia. Ma ovviamente di tutto questo nel nostro paese non si parla. Il cardiologo rassicura a parole e scrive un’altra cosa nel referto. Le famiglie si trovano a interpretare il ruolo di palline da ping pong nel tavolo delle mancate assunzioni di responsabilità.

Anche in casi difficili se si vuole (e richiede impegno) è possibile dare il consiglio e le istruzioni giuste. E scrivere le proprie conclusioni rendendo partecipi innanzitutto le famiglie dei problemi in gioco.

A titolo di esempio condividerò a breve con voi un’altra tabella riepilogativa sugli sport adatti per le varie cardiopatie congenite. Il riferimento è allo schema riprodotto nella figura che vi mostro in questo post con la suddivisione di tutti gli sport in nove grandi gruppi.

Vi raccomando di utilizzare anche questa tabella come strumento di approfondimento individuale per permettervi di affrontare nel singolo caso le peculiarità della singola cardiopatia e del singolo paziente.

La certificazione non è un atto burocratico è un atto medico.
A volte si fa difficoltà a capire questa come altre verità elementari. Ancora una volta anche i medici (come tutti gli italiani di fronte a un problema) si suddividono in Guelfi e Ghibellini (ECG sì/ECG no) (Visita utile/visita inutile) (corsi ECM che trasformano i pediatri in cardiologi pediatri e documenti Slow Medicine contro ogni indagine).

La verità, come sempre (quando esistono fazioni che si schierano dalla parte di certezze ascientifiche) è da un’altra parte.

Vi raccomando di cercarla.

La seconda tabella di cui parlo nel post è tratta da un libro che ho acquistato e che non posso mettere con un link open senza infrangere i diritti di autore. Contattami per email per poterla leggere. Come sapete la divulgazione individuale per motivi di studio è ancora possibile.

Qualche chiarimento sulla componente “statica” e la sua importanza nelle cardiopatie congenite. Rispondo ad alcune domande ricevute per email o durante le riunioni di gruppo anche qui.
Q=Domanda
A= Risposta

(Q1) “Perché la componente statica è così importante?”

(A1) Gli sport in cui la componente statica è molto importante (gruppo II e gruppo III asse ordinate) determinano variazioni significative della PA e pertanto sono in grado (indipendentemente dalla componente dinamica) di determinare alterazioni significative dell’equilibrio cardiovascolare raggiunto.

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(Q2) “Nella tabella che mi hai spedito per molte cardiopatie è prevista la possibilità di praticare sport del gruppo C solo se “a bassa componente statica” e cioè tennis o calcio ma non nuoto e bicicletta. Mi spieghi il razionale di questi suggerimenti?

(A2) Partiamo dalla risposta precedente e facciamo qualche esempio. Ci sono sport in cui la componente “statica” è eclatante e facilmente percepita da chi pratica quella data attività. Chi mi ha fatto la domanda è un surfista molto bravo e quindi conosce bene la percezione soggettiva di diffusa contrazione muscolare che il surfista “soffre” dopo una divertente giornata in balia del vento. Per tenere bene la vela tutti i muscoli degli arti sono fortemente contratti. Ciò determina una variazione significativa della PA durante lo sforzo fatto. In alcune situazioni variazioni significative della PA possono portare a squilibri molto importanti. Ovviamente le tabelle hanno un valore limitato. Fanno riferimento a “considerazioni medie”. Se è certamente facile includere negli sport del gruppo IC il tennis più difficile è includere in questo stesso gruppo il calcio (i ruoli e l’interpretazione media dei ruoli del calcio è più complessa). Per restare però agli esempi della tabella, il tennis e la bicicletta hanno impegni statici certamente molto diversi e a buon diritto stanno in gruppi molto diversi.

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(Q3) Mi ha colpito molto il gruppo di suggerimenti molto diversi fatto dalla tabella che mi hai inviato nel Difetto Settale Atriale (ASD).
Se interpreto bene tutte le sigle:
in c1: un bambino con difetto settale atriale “large” ma con PA normale può fare tutti gli sport
in c2: un bambino (persino con un difetto più piccolo) ma con una PA lievemente al di sopra della norma deve limitare le sue attività sportive a quelle del gruppo IA (come per il QT lungo)
in c3: se è presente uno shunt significativo R-L non può fare nulla
è proprio così?
c1) Large ASD, nl PA pressure →All
c2) ASD, mild PA htn→ IA
c3) ASD, PVOD, R-to-L shunt ->None

(A3) Hai interpretato correttamente tutto. E’ una domanda cruciale per capire tutta l’ipocrisia del sistema certificazioni in Italia e l’irrazionale ascientifico di tutte le prese di posizione delle fazioni cui ho fatto riferimento nel post.

Chiaramente il bambino c3 è un bambino che deve fare trattamenti medici precisi e poi essere indirizzato al cardiochirurgo. Poi potrà tornerà alla vita normale e alle normali attività sportive.

Quel che hai colto invece per c1 e c2 è fondamentale.
Siamo portati a ragionare in maniera molto sballata: mando dal cardiologo il bambino con il soffio sul focolaio della polmonare che sento ma nessuno mi ha mai addestrato a cogliere l’importanza dello sdoppiamento costante del II tono magari associato a una evidente pulsatilità nell’area tricuspidale e senza soffi che sono in grado di sentire (per esempio molto debole sul focolaio della polmonare)
Una di quelle situazioni (molto frequenti) in cui un ECG ti aiuta subito.
In situazioni come queste un modesto aumento della PA può diventare sotto sforzo un aumento significativo della PA con significative variazioni dell’equilibrio raggiunto.
Senza un addestramento specifico lo sdoppiamento fisso è molto difficile da cogliere. A questo scopo noi abbiamo realizzato alcune sedute di addestramento utilizzando l’analisi spettrografica dell’audio digitale. Ma la PA oltre i limiti normali per l’età non è difficile da cogliere e quella è un’indicazione assoluta alla visita cardiologica. Non serve in casi come questi la diagnosi brillante. Serve metodo rigoroso: analisi dei polsi, analisi della pulsatilità toracica, misurazione attenta della PA e la consultazione della tabella giusta sempre sotto gli occhi.