Come Interpretare un Ipertensione arteriosa sistolica isolata a 7 anni?
Problem Solving #NOECM
Questo articolo è stato scritto come materiale da sottoporre alla discussione collettiva nel corso del meeting #NOECM del 16 Giugno 2015.Qual è il gold standard della misurazione della PA nel bambino?
Ad età diverse corrisponde un gold standard diverso?Come interpretare la PA registrata in ambulatorio con un apparecchio automatico? Che metodo utilizzano gli apparecchi di misurazione automatica?
Quali sono le principali differeze tra PA registrata con metodo ascultatorio e con metodo oscillometrico?
Perché i valori di riferimento ABPM sono così diversi da quelli OBPM?
Come tradurre correttamente in italiano ABPM?
Che cos’è la PAM?Come si misura nelle varie età la PA agli arti inferiori?
Quale differenza tra arti superiori e inferiori mi debbo aspettare? Questa differenza è costante in tutte le età pediatriche? la specificità dei risultati ottenuti per la diagnosi di coartazione aortica è la stessa in tutte le età?Quali implicazioni pratiche ha il concetto di “amplificazione periferica” della PA?
Bambino di sette anni con pressione arteriosa 100/70: elenca i valori di PAM e PP. Come cambia la PAM di questo bambino (PA 100/70) se la sua frequenza cardiaca è 90 o 170?
In caso di ipertensione sistolica isolata quali sono le indagini essenziali da fare?
La presenza concomitante di obesità cambia il protocollo di indagini da fare? Sapresti elencare rapidamente un elenco di cause cardiache di ipertensione sistolica isolata?Rifletti sui meccanismi patogenetici dell’ipertensione essenziale e poi associa a ciascuna delle seguenti patologie un meccanismo patogenetico principale:
- Coartazione Aortica
- Dotto arterioso pervio
- Sindrome di Turner
- Neurofibromatosi di tipo 1
- Obesità
- Sindrome di Williams
- Tumore di Wilms
il problema
S. ha 7 anni; all’ultimo controllo di crescita, effettuato per il compleanno, il suo peso è di kg 32,5 (> 97° percentile) e l’altezza è 126 cm (75°-90° percentile); il BMI calcolato è di 20,5 (95°-97° percentile) che corrisponde a una situazione di franca obesità. La P.A. misurata al braccio sn (metodo ascoltatorio) è 120/75 (98° centile per la sistolica, 94° centile per la diastolica) corrispondente a valori di ipertensione stadio 1 per la massima e di pre-ipertensione per la minima.
Si veda oltre al riepilogo della figura sotto riprodotta (grazie al calculator uptodate) la tabella successiva tratta dalla voce bibliografica (1)
(..)
Ho ricontrollato più volte la pressione “in office” e i valori sono sempre risultati elevati. A quale protocollo di misurazione devo fare riferimento per essere sicuro che l’affermazione “ho ricontrollato più volte la misurazione” corrisponde alle indicazioni della letteratura?
Quesito N° 1: caccia all’errore della refertazione sotto riprodotta
Il tuo commento? Ne discuteremo nel prossimo meeting on lineKey Clinical Points
Punti clinici chiave dell’Ipertensione del bambino/adolescente (1):
- il primo punto indicato nella tabella di sotto è l’associazione tra obesità e ipertensione, come nel caso di questa bambina.
Restano però alcune domande aperte:
l’ipertensione essenziale del bambino ha una sua specificità emodinamica? E quale? L’ipertensione essenziale del bambino secondaria all’obesità ha la stessa specificità emodinamica? In altre parole come interpretare una ipertensione sistolica isolata? Diversi quadri di esordio nascondono ipertensioni essenziali emodinamicamente diverse?
Il punto centrale indubbiamente è però un altro: “the evaluation of elevated blood pressure in children is designed to detect secondary hypertension”
La tabella [voce bibliografica (1)] visualizzata sotto indica i livelli di soglia di PA per i quali si rende necessario iniziare ulteriori accertamenti
Probabilmente è utile riconsiderare questi valori soglia tenendo conto anche della statura del bambino. In realtà infatti l’indicazione alla approfondimento diagnostico è per valori superiori al 90° centile e come si vede la soglia di 106/70 per un bambino di sesso maschile di sette anni è valida solo in situazioni in cui la statura sia al 5° centile
I valori pressori riscontrati (tenuto conto della metodologia di registrazione, dell’età e dell’accrescimento) sono certamente al di sopra del 90° centile.
Per questo motivo nel caso presentato sembra necessaria una valutazione diagnostica per escludere possibili cause di Ipertensione secondaria. Lo schema suggerito nell’articolo (1) è questo:
Possibile trasformare questi indicazioni in indagini attuabili nella pratica ambulatoriale? Proviamoci
Ambulatory blood pressure monitoring
Una volta rivalutata la pressione arteriosa nel corso di una o più settimane, una volta che si ha certezza di utilizzo dei bracciali di corretta dimensione, una volta sicuri dell’assenza di significative differenze tra i due arti superiori, una volta accertata la normale differenza tra PA sistolica degli arti superiori e inferiori cosa resta da scartare?
White — coat Hypertension?
Una ipotesi diagnostica da non sottovalutare è quella di una ipertensione “da camice bianco”, indotta, cioè, dalla misurazione effettuata in ambulatorio; per questo potrebbe essere utile programmare un Holter pressorio, per vedere se la pressione, durante il resto della giornata si mantiene su valori normali. L’articolo [voce bibliografica (1)] riporta percentuali di white — coat hypertension tra il 30 e il 40% dei bambini valutati per ipertensione arteriosa. La principale criticità dell’utilizzo degli apparecchi di Holter pressori in età pediatrica è che consentono una misurazione della PA con metodo oscillometrico e che i valori di riferimento utilizzati con questo metodo sono diversi da quelli cui siamo abituati e per di più ogni casa produttrice di questi apparecchi ha formule diverse per il calcolo della PA: gli apparecchi misurano nella realtà la PA media (PAM)e i valori di sistolica e diastolica sono misure derivate. Ma anche tenendo conto delle imprecisioni derivate da questa misurazione una White-coat Hypertension è facilmente sospettabile grazie all'Holter.In più l'Holter pressorio permette di escludere ipertensioni secondarie che presentano aspetti diagnostici significativi (per esempio assenza o riduzione del fisiologico decremento notturno della PA) Per quanto faticoso da tentare e da ottenere (oltre che da interpretare) l'ABPM è per questi motivi utile in età pediatrica, nonostante i valori di riferimento derivino esclusivamente da pochissimi studi.
Un utile sito italiano per confrontare i risultati agli standard internazionali è disponibile a partire da questo link.
Le figure sotto riprodotte sono state realizzate grazie al tool di interpretazione reso disponibile una volta effettuato l'accesso.
Quesito N° 2: caccia all’errore della refertazione sotto riprodotta
Il tuo commento? Ne discuteremo nel prossimo meeting on lineMolti centri italiani ABPM forniscono interpretazioni basate su analisi dell’adulto (un esempio da reinterpretare a questo link)
Va aggiunto che i referti del sito italiano CHild si basano esclusivamente sull’analisi della PA sistolica e diastolica e non sull’analisi del valore della PAM che (come detto) è l’unico valore “realmente” misurato dagli apparecchi ABPM normalmente utilizzati (quelli oscillometrici)
The majority of devices used to perform ABPM use the oscillometric technique, which directly measures mean arterial pressure (MAP) and back-calculates SBP and DBP by use of manufacturer-specific software algorithms. The resultant calculated SBP and DBP values have been shown to vary significantly compared with SBP and DBP values obtained by auscultation. It may be more appropriate to use MAP to classify the results of ABP studies, because this is the one BP parameter that is measured directly by most devices used to perform ABPM in children. Furthermore, treatment guided by ambulatory MAP has been shown to reduce the rate of progression of CKD in the recently published Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients (ESCAPE) trial, which further highlights the importance of this ambulatory BP parameter.However, additional evidence would likely be needed before MAP could be adopted as the standard for classifying ambulatory BP studies. Most recent publications on ABPM and outcomes have reported their results based on ambulatory SBP and DBP. We have included the full German data set, including MAP values (Appendix Tables A1 through A4). We encourage investigators to begin examining the relationship between ambulatory MAP and both intermediate and long-term outcomes so that sufficient evidence can be generated to fully evaluate the possibility of incorporating MAP into the classification scheme. [voce bibliografica (4)]
Va aggiunto che la maggioranza degli schemi interpretativi non tengono ancora conto della MAP:
Un esempio per interpretare la MAP è mostrato nell’immagine successiva tratta dalla voce bibliografica 5
(…)
Valutazione del danno d’organo
Un ecocardiodoppler in prima battuta?
Sembra una indicazione derivata dalla medicina dell’adulto: notoriamente l’esame più sensibile per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra è nell’adulo l’eco, la sensibilità dell’ECG è molto più bassa.
In realtà un esame obiettivo cardiologico, un ECG e un eco sembrano anche in pediatria una tappa fondamentale anche in termini di monitoraggio di una eventuale ipertensione essenziale: “l’andamento dell’indice di massa cardiaca viene sempre più valorizzato per valutare la progressione verso il danno cardiaco” Solo per questo? Quali patologie cardiache vanno sospettate in caso di ipertensione sistolica isolata?
il tuo commento?Considerando inoltre l’emodinamica dell’ipertensione essenziale del bambino utile sarebbe la misurazione della PA centrale con le nuove metodiche non invasive. Purtroppo queste ultime non sono ancora facilmente disponibili.
il tuo commento?Esame del fundus
Le indicazioni formulate sono estremamente chiare: il fundus deve essere sempre analizzato in presenza di ipertensione oltre il 95° centile.
il tuo commento?Le indagini di laboratorio: primo e secondo livello? non sempre è facile definirlo
Pannello Lipidico e Glicidico (sindrome metabolica) (obesità centrale)
cui va aggiunto (in presenza di Acantosis Nigricans?) Insulinemia basale e da carico.
il tuo commento?Quali ormoni di base?
Ormoni Tiroidei: (…)
Paratormone e Vitamina D: (…)
Steroidi Plasmatici e Urinari: ACTH (…)
Catecolamine plasmatiche e urinarie sempre?
il tuo commento?Elettroliti Plasmatici
Esame completo delle urine (stix)
Creatininemia (+ calcolo della Clearance)
Elettroliti urinari (quali e come? basta il campione di urine?)
il tuo commento?E come comportarsi di fronte all’indicazione di studiare i livelli di Renina, AII (angiotensina II) e di Aldosterone plasmatici?
Sono alla portata di una indagine di primo livello?
“In assenza di Iperaldosteronismo ma in presenza di K+ basso ricercare altre cause di eccesso di Mineralcorticoidi e/o di forme di Ipertensione Mendeliana (anche in assenza di ACTH elevato)”
Discuterne: in prima battuta allargare il pannello di steroidi plasmatici e urinari da dosare?
il tuo commento?In presenza di Renina e/o AII elevata ricercare le cause di ipertensione renovascolare e concordare un programma diagnostico mirato con il nefrologo [attenzione alle patologie pediatriche che possono associarsi a livelli di renina elevati (Wilms, Neurofibromatosi)]
in prima battuta indispensabile una ecodoppler renale tra le indagini di base?
il tuo commento?Letture da non perdere
Normative Blood Pressure Standards (Park Chapter 6)
A prerequisite to the use of the above definition for pediatric hypertension is the availability of reliable normative BP standards. An unfortunate part of the problem is that there are no reliable evidence-based BP standards for children. The BP tables recommended by the Working Group of the NHBPEP are not as good as they were made to believe because the BP data are not derived by the methodology recommended by the working group, expressing BP levels by age and height percentiles is statistically unsound and unjustified, and additional computation of BP levels by height percentile on such highly variable office BP readings are impractical and unproductive for busy practitioners (see Blood Pressure Measurement in Chapter 2 for further discussion). The NHBPEP’s statistical efforts on unscientifically obtained data do not improve their validity.In addition, it is important to know that the BP standards of the NHBPEP cannot be used when BP is measured by an oscillometric device. BPs measured by the auscultatory method are not interchangeable with those measured by the oscillometric method, which is being used in increased frequency. In San Antonio Children’s Blood Pressure Study (SACBPS) using both the auscultatory and an oscillometric device (Dinamap Model 8100), BP levels obtained by Dinamap, an oscillometric device, were on average 10 mm Hg higher for the systolic pressure and 5 mm Hg higher for the diastolic pressures than those obtained by the auscultatory method (Park et al, 2001). Therefore, when BPs are obtained by an oscillometric device, one should not use the BP standards provided by the NHBPEP, which are based on the auscultatory method. Only normative BP standards by Dinamap Monitor are those from the SACBPS (Park et al, 2005), and they are presented in Appendix B (Tables B-6 and B-7) according to age and gender.Kaelber et al (2009) have recommended a simplified table of BP levels according to age and gender (without height percentiles), above which further evaluation should be carried out for possible hypertension (see left half of Table 28–2). This is a more practical approach because in some BP screening sites, height is not always measured and because the inclusion of height percentile in BP evaluation has no statistical validity (as discussed in Chapter 2). Auscultatory BP levels presented in Table 28–2 agree very closely with the normative auscultatory standards reported by the SACBPS (Park et al, 2005). Because BP levels obtained by an oscillometric device are not interchangeable with those obtained by the auscultatory method, BP levels in the prehypertensive range by the oscillometric (Dinamap) method (Park et al, 2005) are shown in the right half of Table 28–2 for the same reasons.
Table 28–2
In general, children with essential hypertension are older than 10 years of age, have mild hypertension, and are often obese. Secondary hypertension is suggested by a younger age, levels of hypertension (varying from mild to severe, especially stage 2 hypertension), and presence of clinical signs that suggest systemic conditions. Children with secondary hypertension are rarely obese and are often less than normal height (…)
1. The diagnosis of hypertension relies on accurate BP measurement and comparing the reading with reliable BP standards. In evaluating for possible diagnosis of hypertension, it is very important to remember that (a) the most common cause of high BP readings, especially of a single BP reading, in a health care facility is anxiety, called the white-coat phenomenon, and (b) BPs measured by the auscultatory and oscillometric methods are significantly different and thus are not interchangeable (as mentioned earlier). The following is one way of handling a case of high BP reading in the office setting.a. If an abnormal reading is the result of single reading, two additional measurements should be made to help reduce the effects of anxiety associated with a visit to the doctor’s office.b. If BP is still high, a repeat set of three readings at the end of the office visit may help identify some of the children with the white-coat phenomenon.c. Even if these BP readings are still high, a possibility of white-coat hypertension still exists. The diagnosis of hypertension should not be made until one confirms persistently elevated BP levels greater than the 95th percentile on three or more separate office visits over a period of time.d. One should consider ways to identify cases of white coat hypertension by measuring BPs outside the health care facility.(1) Some physicians advocate the use of the ambulatory BP measurement to rule out white-coat hypertension. Ambulatory BP measurement is costly, and it reflects BP readings on a single day; BPs vary from day to day.(2) Having reliable school nurses to take daily BP for 3 to 4 weeks may be a cost-effective way to get the same information.(3) Home BP monitoring can be an option. For adult patients, new position papers from the United States and Europe recommend home BP monitoring as a routine part of diagnosis and management of hypertension. They recommend recording an average of two (or three) BP readings taken in the morning and at night for 1 week, with a total of at least 12 readings being averaged to make clinical decisions. It is reasonable to try home BP measurement in children under certain circumstances using a protocol similar to the one described for adults.(4) For home BP monitoring, the monitor should be checked for its accuracy, and the patient should be taught correct measurement technique and correct BP cuff size. Wrist monitors are not acceptable because the readings will reflect peripheral amplification of systolic pressure.
(…)
Bibliografia
(3) link alle tabelle dei centili della PA in età pediatrica
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