Il ruolo dello psicologo nella prevenzione genetica: il caso della malattia di Huntington
I kit per le analisi del DNA sono reperibili online a costi contenuti. Ciò da una parte determina una profondità di analisi fino a qualche anno fa inimmaginabile, dall’altra comporta la consapevolezza dell’attesa che si manifesti una malattia.
Fino alla prima metà del secolo scorso, la ricerca medica si è dedicata quasi interamente allo sviluppo di antibiotici e vaccini per combattere i virus. Successivamente, il modello genetico ha iniziato a prendere piede e a gettare le fondamenta del paradigma attuale. I progressi dell’ingegneria genetica hanno facilitato la diagnosi e la sconfitta di certe malattie a lungo considerate incurabili. Oggi, i test genetici possono essere ordinati online a meno di 150$: una volta ricevuti a casa, si può condurre il test genetico anche rimanendo seduti sul divano e, nel giro di qualche settimana, si ottiene la lista dei geni potenzialmente in grado di provocare una malattia (tendenzialmente dal decorso fatale). A livello terapeutico invece, sono stati raggiunti risultati promettenti nella cura di certe malattie come alcuni tipi di leucemia, la distrofia muscolare di Duchenne e la talassemia. Il processo di terapia genica si basa su un concetto molto semplice: “leggere” il codice genetico di un individuo, trovare gli errori “di battitura” che corrispondono a determinate patologie e correggerli, cancellando e riscrivendo: pprorprio comee se dovsessi corregggere quetsa frase utilizzando Microsoft Word.
Sono tuttavia ancora molte le malattie che non riusciamo a “correggere” (almeno per ora), e la Corea di Hutington ne è un esempio lampante. Si tratta di una malattia neurodegenerativa terminale di carattere ereditario, la cui origine è stata identificata nella mutazione del cromosoma 4: la tripletta di nucleotidi CAG, infatti, presenta almeno 35/40 ripetizioni nelle persone affette e supera le 50 per coloro in cui la malattia ha un esordio giovanile. L’accesso democratizzato alle diagnosi apre però il dibattito su una serie di aspetti che meritano di essere analizzati.
La bomba ad orologeria (genetica)
Vivere con la consapevolezza che un giorno o l’altro, inaspettatamente, la bomba ad orologeria nel nostro DNA esploderà, lasciandoci soli con la nostra malattia: questa è la condizione da cui si deve partire per rendere la prevenzione genetica una pratica completa e affidabile. Affinché tale risultato sia raggiunto però, è necessario stimolare un cambiamento nell’approccio medico, considerando il peso dei fattori psicologici sullo stato di salute e interrogandosi sui limiti di questi nuovi strumenti di prevenzione/previsione, al fine di minimizzarne i danni e massimizzarne i benefici.
La consapevolezza di una prognosi degenerativa terminale è un requisito imprescindibile per prendere seriamente in considerazione la possibilità di sottoporsi a un test genetico. A fronte della discrepanza tra disponibilità delle analisi e mancanza delle cure, la figura dello psicologo diventa di fondamentale importanza. Infatti, nel momento dell’esistenza della possibilità di fare un test, la presenza di un supporto psicologico può aiutare nel comprendere l’impatto di una tale operazione, non tanto al fine di condizionare la scelta del paziente, ma più per tentare di renderla il più consapevole possibile. L’intenzione è di metterlo in possesso di tutte le informazioni più o meno tecniche che gli permettano di essere nella condizione di prendere una decisione centrata. Per queste ragioni, nel caso di un esame mirato a indagare la presenza della malattia di Huntington:
- il soggetto deve essere informato del fatto che, in caso di test con esito positivo, non si sa quando la malattia comincerà e quanto i sintomi saranno gravi nel suo caso specifico;
- prima di ragionare sul test, ha senso valutare l’età del paziente, la sua storia clinica, la condizione in cui si è presentato e la sua reale conoscenza della malattia attraverso uno o più colloqui;
- in virtù dell’importanza dei sintomi legati alla dimensione più prettamente psichica, è fondamentale capire se al momento del test il soggetto presenta già importanti sintomi psichiatrici, come il rischio di suicidio, oltre a disturbi del movimento.
Esistono nel mondo diversi istituti specializzati che prevedono sessioni preliminari e colloqui con varie figure professionali. In Italia ci sono una serie di centri accreditati dall’EHDN (European Huntington’s Disease Network) che rendono effettivamente accessibile il test genetico. All’estero Project Baseline e 23andMe effettuano test genetici economici e ordinabili online, ma non sono ancora sbarcati in Italia. C’è però GenetiConcept che, in collaborazione con 23andMe, pare offra la possibilità di effettuare analisi di campioni di saliva provenienti anche dall’Italia.
Un aspetto fondamentale sembra, tuttavia, esser passato del tutto inosservato: è necessario definire un percorso di accompagnamento del soggetto al risultato del test, mirato alla maturazione della consapevolezza di volerne conoscere l’esito, purchè ci si accerti dell’assenza di pressioni esterne e di dubbi nel paziente legati alla prognosi. In caso di esito positivo, è importante durante la discussione del risultato osservare sia la risposta emotiva del paziente che quella della famiglia e/o del caregiver di riferimento. La rete sociale e familiare infatti, insieme alle figure mediche, sono di importanza centrale in questa fase e sono determinanti nella qualità di questa faticosa e dolorosa transizione dalla diagnosi, all’esordio della malattia e infine alla morte.
Psicologia e genetica: compagni di squadra nella ricerca delle cure
In seguito ad un test genetico con esito positivo, un momento di rancore verso coloro da cui è stata ereditata la malattia è piuttosto comune: le reazioni dei pazienti si collocano sugli estremi di chiusura/rifiuto della malattia e ossessioni/domande incessanti sull’argomento. Alla famiglia, in questo caso, oltre a cercare di dotarsi di una buona dose di pazienza e comprensione, suggeriamo di tentare di arginare un po’ queste due tendenze se particolarmente estremizzate. Per quanto riguarda il rischio di suicidio, contrariamente a quanto ci si potrebbe aspettare, si è visto che questo tende a diminuire rispetto a prima della diagnosi. Il sostegno psicologico può lavorare anche su un aspetto di possibile depressione dei figli del malato, i quali si trovano con un 50% di possibilità di aver ereditato la malattia. Al di là di questi aspetti più nel breve termine, un trattamento sensato deve prevedere monitoraggi a distanza di tempo sull’andamento della malattia.
Alcuni aspetti sintomatici ricordano elementi presenti nella malattia di Parkinson, nella malattia di Alzheimer, nella SLA e nella fibromialgia. I soggetti affetti da malattia di Huntington infatti, soffrono di disturbi legati sia a funzioni motorie che psichiche e, a questo livello, comprendono sia la sfera emotiva/comportamentale (irritabilità, violenza, aggressività, depressione, apatia, disturbi ossessivo-compulsivi, isolamento e insicurezze; nei casi estremi compaiono anche psicosi o forme maniacali) che quella cognitiva/intellettiva (difficoltà di concentrazione e organizzazione). Responsabili di queste alterazioni sono i gangli della base, un gruppo di nuclei subcorticali alla base dell’encefalo, che solitamente, in interazione con la corteccia cerebrale, intervengono nel controllo del movimento volontario, nella guida del comportamento e in aspetti cognitivi/emozionali. Nella malattia di Huntington però, questi sono colpiti da una degenerazione precoce che comporta atrofia di nucleo caudato e putamen, due nuclei che insieme costituiscono lo striato dorsale, struttura importante dei gangli basali. A questa atrofia è associata una serie di sintomi, il cui processo di comparsa, pur mantenendo una variabilità individuale, segue un andamento piuttosto comune. L’esordio sintomatico è caratterizzato da depressione, ansia, apatia, difficoltà di concentrazione e nel controllo delle emozioni. L’iniziale difficoltà nei movimenti volontari si evolve successivamente in movimenti rapidi e involontari che interessano soprattutto i muscoli del tronco e degli arti, fino ad arrivare a bradicinesia (rallentamento dei movimenti volontari), disartria (difficoltà nell’articolazione delle sillabe) e disfagia (difficoltà nel deglutire); quest’ultima può richiedere l’uso della PEG per la nutrizione enterale. A livello psichico i ragionamenti diminuiscono, riducendo l’autonomia del paziente nella gestione delle attività domestiche o lavorative e si può evolvere con la comparsa anche di allucinazioni. Gradualmente i movimenti involontari aumentano di frequenza e ampiezza e i muscoli sono sempre più contratti. Il paziente diviene quindi sempre più dipendente dal suo caregiver, ragion per cui l’impatto che la corea di Huntington ha è visibile nell’intero sistema di relazioni del malato, con un effetto certamente più percepibile su quelle strette. Tuttavia, sebbene le capacità cognitive siano severamente danneggiate, la persona resta generalmente sempre consapevole della sua condizione ed è capace di comprendere il linguaggio, mantenendo la capacità di esternare i sentimenti.
Sarebbe interessante comprendere se la prevalenza di sintomi psichici di una certa natura (che sia più depressiva, aggressiva o ossessiva) a scapito di altri possa avere a che fare anche con l’ambiente familiare in cui il paziente è cresciuto, anche se sarebbe un progetto di ricerca tutt’altro che semplice da impostare. Resta comunque ancora da chiarire, nello specifico, cosa può fare lo psicologo, ora che le analisi genetiche sono disponibili, per arginare il più possibile il malessere del malato e dei familiari e per non lasciare soli coloro che si trovano di fronte alla necessità di effettuare un test. Ad oggi, non esiste un vero e proprio percorso di accompagnamento e supporto, anche se stanno nascendo dei tentativi incoraggianti che lasciano sperare in una presa di coscienza del panorama medico sempre più approfondita rispetto alle determinanti psicologiche coinvolte in questa malattia. La Carta dei diritti della malattia di Huntington ad esempio definisce “alcune attenzioni specifiche irrinunciabili” e delle “buone prassi” allineate con quanto già detto.
Dal punto di vista delle cure, siamo ancora ad un livello embrionale: solo nel Maggio del 2018, un team del Children’s Hospital di Philadelphia è riuscito a diminuire la frequenza di huntingtina nel cervello dei topi con il metodo CRISPR. Nei 17 anni precedenti, i tentativi di terapie genetiche della Corea di Huntington si sono basate sul metodo d’interferenza dell’RNA (RNAi), che mira a bloccare la produzione di huntingtina. Il processo RNAi, tuttavia, non è risultato efficace poichè costringerebbe un paziente a sottoporsi costantemente al trattamento, restando quindi legato a un letto di ospedale. Nonostante i ricercatori si mostrino particolarmente ottimisti, saranno necessari altri 5 anni di ricerca prima di passare ai trial clinici.
Responsabilità, sapere e consapevolezza
Per bilanciare un processo di democratizzazione occorre sviluppare la consapevolezza che i test genetici non sono come un prodotto Amazon: una volta elaborati i risultati del test, non si possono “rispedire al mittente” senza conseguenze. Occorrono norme etiche e commerciali che regolino l’accesso a questi test e lo consentano all’interno di una cornice che dia valore anche al contesto personale e all’impatto che questi esami hanno sulla vita delle persone. Questo potrebbe forse aprire le porte a collaborazioni più strette tra psicologi, ricerca medica e prevenzione genetica anche nel contesto di altre malattie e situazioni cliniche.
Ad oggi, l’innovazione medica si focalizza prevalentemente sulla democratizzazione e l’accessibilità di diagnosi, dispositivi e cure. Immaginate strumenti simili a quelli presenti nei film di fantascienza, come in Elysium e Star Wars, in grado di curare ogni malattia in poco tempo e direttamente in casa. Spesso, tuttavia, le innovazioni sono veloci, imprevedibili e veramente “disruptive”: mancano i frameworks, le guide etiche e i sistemi di riferimento in cui agire affinché uno strumento possa diventare veramente benefico per chi lo utilizza.
Nella corsa all’innovazione, non smettiamo mai di chiederci il perché e, soprattutto, per chi lo facciamo: gli utenti finali di questi prodotti e/o servizi sono, come noi, persone con una vita, delle passioni e dei bisogni.
Con questo articolo, noi di VISIONARI, ci auguriamo che nascano collaborazioni sempre più strette tra medici, psicologi ed innovatori, lavorando in sinergia a tecnologie come l’editing genetico e puntando a impattare la società nel modo più responsabile e consapevole possibile.
Niccolò Manzoni, Dottore in Clinical Psychology for Individuals, Families and Organizations presso Università degli Studi di Bergamo
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