[美國] 機智AZ生活 (17)－看醫生 (二)：Primary 與 Secondary Insurance

健康保險中，什麼是 Primary Insurance 和 Secondary Insurance？什麼情況下會有兩個保險？有兩個會省錢嗎？本文分享 Dual Health Insurance 的相關資訊，如果你也有兩個健康保險，或在思考要不要保第二個的話，歡迎參考看看唷。

認識 Dual Health Insurance－有兩個健康保險的相關資訊（Image Source）

在美國看醫生，填病患資料時，會看到 Primary Insurance 與 Secondary Insurance 的欄位。如果只有一個保險的話，沒有疑慮地將保險資訊填在 Primary，Secondary 留空。有第二家保險的話，要了解哪家是自己的 Primary，哪家是 Secondary，填在對應的欄位，避免後續產生困擾。

前陣子收到醫療機構寄來的帳單，說填寫的 Primary Insurance 公司說他不是 Primary，因此不給付，請我們去跟保險公司聯繫。醫療帳單畢竟不是小數目，心中不免震驚了一下，也因而花了一些時間跟保險公司來來回回，藉此認真研究了 Primary 與 Secondary Insurance。

以下依序分享什麼情況下會有兩個保險？如何知道哪個是 Primary 哪個是 Secondary？有兩個保險後，會怎麼依 Deductible 和 Coinsurance 計算支付金額？會省錢嗎？如何決定要不要辦兩個保險呢？如果有上述疑問的話，歡迎參考看看唷。

💡 Contents:
1. 什麼是 Primary Insurance 與 Secondary Insurance？
2. 有兩個健康保險的話，如何計算醫療費用？
3. 該保兩個保險嗎？
4. 總結

1. 什麼是 Primary Insurance 與 Secondary Insurance？

兩個健康保險計畫（Dual Health Insurance）

在美國，可以同時保兩家健康保險[1]。如果保兩家健康保險的話，兩家之間會有 Primary 與 Secondary 的關係，決定兩家保險公司給付的順序。

擁有兩家健康保險，不代表有兩倍的理賠，而是這兩家會共同處理看病產生的醫療帳單，有機會減少自己負擔的金額。而實際到底有沒有減少到，視保險方案、保費、與本身使用狀況而定，第二節將用範例說明擁有兩個保險會如何計算帳單。

什麼情況下會有兩個保險？

常見情況像是：

• 夫妻各自在公司有保險，也將對方加入 Family Plan
• 夫妻各自在公司有保險，也都將小孩加入 Family Plan
• 小孩已工作且在公司有保險，因未滿 26 歲，父母將小孩加入公司的 Family Plan

如何知道誰是 Primary，誰是 Secondary？

原則上用是否為保單持有人（Policyholder），和生日（Date of Birth Rule）來判斷。

• 保單持有人（Policyholder）
  如果自己本身有公司保險，同時也加入配偶公司保險的話，由於自己公司保險的 Policyholder 是本人，因此這是 Primary Insurance，配偶公司保險的為 Secondary Insurance。
• 生日（Date of Birth Rule）
  如果都不是兩家保單的持有人，例如小孩加入雙親的公司保險，則用生日原則計算，不看出生年，僅看月日，生日在前面的為 Primary Insurance，生日在後面的為 Secondary Insurance。例如，爸爸的生日為 1950/5/1，媽媽的生日為 1951/3/1，三月比五月前面，因此媽媽公司保險為小孩的 Primary Insurance，爸爸公司保險為小孩的 Secondary Insurance。

想確認的話，也可以打電話向保險公司的 Customer Service 詢問，更多判斷 Primary 和 Secondary Insurance 的範例可以參考這篇文章－ Primary insurance vs secondary insurance: Who pays first? [2]。

可以自己決定誰是 Primary，誰是 Secondary 嗎？

不行。保險公司之間有決定誰是 Primary 誰是 Secondary 的規則，我們不能指定。保險公司之間協調 Primary 與 Secondary 運作的機制稱為 Coordination of Benefits (COB)[3]，處理兩家健康保險公司如何分擔醫療帳單。

雖然不能決定誰是 Primary 誰是 Secondary，但上網查如何計算個人支出後，發現對自己來說沒有差別，個人負擔金額不會因為誰是 Primary 誰是 Secondary 而有所不同，差別在於兩家保險公司負擔的金額。

有 HSA (Health Savings Account) 的話，需要注意什麼嗎？

如果 Primary 保險是 HDHP Plan，也開了 HSA 帳戶，第二個保險也要是符合 HSA 資格的保險方案[4]，否則根據 IRS，不符合 HSA 的資格，關於 HSA 是什麼，這邊先不贅述，有興趣了解的讀者歡迎參考這篇文章[5]。

接下來，來看看擁有兩家保險的話，會如何計算看醫生產生的醫療費用吧！

2. 有兩個健康保險的話，如何計算醫療費用？

對於保兩家保險會不會更好，時常看到「看保單、看 Deductible、看個人情況而定」的文章。用 Primary Insurance 和 Secondary Insurance 當關鍵字搜尋時，查了好久都沒有查到實際計算的範例，很想知道到底要如何看個人情況而定。後來發現了這個關鍵字－「Coordinate of Benefits Example」，搜尋後，終於查到計算範例啦。

關於 Deductible、Coinsurance 是什麼，歡迎參考上一篇文章－ [美國] 機智AZ生活 (16)－看醫生 (一)：認識健康保險。接下來，用這篇 Coordinate of Benefits[6] 的範例，來看看到底如何計算醫療費用吧。

情境：夫妻將對方加入公司保險

John 的主要保險是自付額較高的方案，Sally 的保險是自付額較低的方案，兩人皆將對方加入家庭保險。以下將 John 的主要保險公司稱為公司 A，Sally 的主要保險公司稱為公司 B。

John

• Primary－保險公司 A：Deductible $1000，Coinsurance 20%
• Secondary－保險公司 B：Deductible $100，Coinsurance 10%

Sally

• Primary－保險公司 B：Deductible $100，Coinsurance 10%
• Secondary－保險公司 A：Deductible $1000，Coinsurance 20%

情境：John 和 Sally 的保險方案不同，兩人皆將對方加入家庭保險。

John 的醫療帳單範例－Primary 是高自付額，Secondary 是低自付額

Claim #1：醫療費用 $200

【步驟一：保險公司 A】

保險公司 A 為 John 的 Primary，優先處理帳單。因 $200 未達 Deductible 上限，因此 $200 全數 John 出，保險公司 A 本次不給付。

【步驟二：保險公司 B 當自己是 Primary 計算】

保險公司 B 先以若其為 John 的 Primary 來計算。$100 為 Deductible，超過 Deductible 的 $100 進入 Coinsurance 計算。Coinsurance John 負擔 $100*10%=$10，保險公司負擔 $100*90%=$90。

【步驟三：保險公司 B 比較剩下的帳單】

接下來，保險公司 B 比較「經保險公司 A 後，John 要負擔的金額」，和「若 B 是 Primary 」的帳單差異。經保險公司 A 後，John 要付的金額為 $200，因若保險公司 B 是 Primary 的話會負擔 $90，因此在本次會負擔 $90，John 自己負擔的剩下 $200-$90=$110。

【最終結果】

保險公司 A 付 $0，保險公司 B 付 $90，John 付 $110。

Claim #2：醫療費用 $2800

【步驟一：保險公司 A】

$800 為 Deductible，超過的部分進入 Coinsurance 計算。Coinsurance John 負擔 $2000*20%=$400，保險公司負擔 $2000*80%=$1600。

【步驟二：保險公司 B 當自己是 Primary 計算】

保險公司 B 先以若其為 John 的 Primary 來計算。因本年度已超過 Deductible，因此全數進入 Coinsurance 計算。Coinsurance John 負擔 $2800*10%=$280，保險公司負擔 $2800*90%=$2520。

【步驟三：保險公司 B 比較剩下的帳單】

接下來，保險公司 B 比較「經保險公司 A 後，John 要負擔的金額」，和「若 B 是 Primary 」的帳單差異。經保險公司 A 後，John 要付的金額為 $1200（$800+$400），若保險公司 B 是 Primary 的話會負擔 $2520，大於 $1200，因此保險公司 B 全數支付 $1200。

【最終結果】

保險公司 A 付 $1600，保險公司 B 付 $1200，John 付 $0。

Sally 的醫療帳單範例－Primary 是低自付額，Secondary 是高自付額

Claim #1：醫療費用 $200

【步驟一：保險公司 B】

保險公司 B 為 Sally 的 Primary，優先處理帳單。因達 Deductible 上限，因此 Sally 出 $100，超過的部分進入 Coinsurance 計算。Coinsurance Sally 負擔 $100*10%=$10，保險公司負擔 $100*90%=$90。

【步驟二：保險公司 A 當自己是 Primary 計算】

保險公司 A 先以若其為 Sally 的 Primary 來計算。因 $200 未達 Deductible 上限，因此 $200 全數 Sally 出，保險公司 A 本次不給付。

【步驟三：保險公司 A 比較剩下的帳單】

因保險公司 A 本次不給付，因此無須比較經由主要保險算完後剩下的帳單。

【最終結果】

保險公司 B 付 $90，保險公司 A 付 $0，Sally 付 $110。

Claim #2：醫療費用 $2800

【步驟一：保險公司 B】

因本年度已超過 Deductible，因此全數進入 Coinsurance 計算。Coinsurance Sally 負擔 $2800*10%=$280，保險公司負擔 $2800*90%=$2520。

【步驟二：保險公司 A 當自己是 Primary 計算】

保險公司 A 先以若其為 Sally 的 Primary 來計算。$800 為 Deductible，超過的部分進入 Coinsurance 計算。Coinsurance Sally 負擔 $2000*20%=$400，保險公司負擔 $2000*80%=$1600。

【步驟三：保險公司 A 比較剩下的帳單】

接下來，保險公司 A 比較「經保險公司 B 後，Sally 要負擔的金額」，和「若 A 是 Primary 」的帳單差異。經保險公司 B 後，Sally 要付的金額為 $280，若保險公司 A 是 Primary 的話會負擔 $1600，大於 $280，因此保險公司 A 會全數支付 $280。

【最終結果】

保險公司 B 付 $2520，保險公司 A 付 $280，Sally 付 $0。

最後，跟若只有單一保險比較看看吧

由以下表格可知，超過 Secondary Insurance 的 Deductible 後，擁有兩個保險後確實會省一些錢。

本次計算沒有加入 Co-pay、Out-of-pocket maximum、和 Family deductible，整體而言超過 Out-of-pocket maximum 後全數由保險公司支付，兩家皆未達 Deductible 前全數由自己支付，因此對自身而言，擁有兩個保險可以省錢的情境在於超過第二家 Deductible，和到達 Out-of-pocket maximum 之前，可以用保費與使用狀況來衡量是否要兩個保險。

3. 該保兩個保險嗎？

擁有兩個保險的優點

• 省錢
  擁有兩家保險的話，超過 Secondary Insurance 的 Deductible 後，可以付比較少錢。
• 多一些 In-network 的選項
  若醫療機構在 Primary 的 Out-of-network，但在 Secondary 的 In-network，Secondary 會用 In-network 方式處理醫療帳單[7]。因此對我們來說，擁有兩家保險後，In-network 醫療機構的選項變多了。

擁有兩個保險的缺點

• 兩份保費
  多了一份保險，最直接的是多付一份保費。因未達 Deductible 前，帳單要由自己負擔，因此如果兩家都未達 Deductible 的話，等於沒省到錢，又多繳了一份保費。
• 溝通成本
  雖然擁有兩家保險的用意是付兩份保費，得到兩個保險方案的好處，但上網查詢後，會看到很多處理結果不如預期的狀況，需要多花時間打電話溝通處理。例如在 Reddit 搜尋 Out-of-network for primary insurance, in-network for secondary insurance 後可以看到一些討論串。我這次也遇到醫療機構寄信來說保險公司說他不是 Primary，不給付，叫我們去聯絡保險公司的情況。但聯絡完後發現其實 Primary 沒有填錯，醫療機構再次向保險公司詢問也得到確實是 Primary 的結果，不知道為什麼第一次醫療機構向保險公司聯絡的時候得到不是 Primary 的回覆。

我的評估標準

關於到底要不要保兩個保險，網路上會看到這樣子的回答－”It depends.”。我會用預估未來一年的醫療使用狀況而定，如果很容易超過第二家的 Deductible，距 Out-of-pocket maximum 還有段距離，每個月繳的保費又不高的話，那麼，會考慮夫妻將對方加入公司保險。

不過，查資料的期間，確實在 Reddit 等討論區看到一些保險公司踢皮球的案例，多花了很多溝通成本，所以有人會建議如果保險沒有太差的話，不要讓狀況那麼複雜，一個保險就好。

4. 總結

本篇文章介紹了擁有兩個健康保險的狀況，兩者之間一個是 Primary Insurance，一個是 Secondary Insurance，自己填資料的時候要注意哪個是 Primary 哪個是 Secondary。

擁有兩個健康保險時，超過第二家 Deductible，未達 Out-of-pocket maximum 之前，會省錢，In-network 的選項也會更多。但相對的，要繳兩份保費，也有可能會遇到保險公司之間踢皮球，需要額外花時間打電話處理的狀況。所以關於要不要保兩份健康保險，還是看個人選擇啦。

以上內容為遇到保險問題後，上網查資料以及和兩家保險公司、醫療機構周旋的結果，藉此多查了相關資料，也終於知道擁有兩個健康保險的話如何計算帳單，來到美國後常常感受到一步步建立常識的過程，希望也能幫助到想了解美國健康保險的讀者啦。

Reference

1. Can You Have Two Health Insurance Plans?
2. Primary vs. secondary coverage: How does it work — Insure.com
3. What is Coordination of Benefits & How Does it Work?
4. High Deductible Health Plan (HDHP) with HSA FAQ
5. 什麼是HSA？美國最省稅的退休投資健康帳戶HSA介紹全攻略
6. Coordination of Benefits Example
7. Secondary Health Insurance: What Is It? — Forbes Advisor

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－2023.06.04。

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