[美國] 機智AZ生活 (16)-看醫生 (一):認識健康保險
本文分享在美國看醫生時會用到的保險資訊,認識 Deductible, Copay, Coinsurance 等名詞,了解會付多少金額,最多可能會付多少金額,歡迎第一次要在美國看醫生的讀者參考看看唷。
第一次要在美國看醫生了,看著保險小卡上的 Deductible、Coinsurance、Copay、OOP MAX,分別是什麼意思呢?
上述問題,是我第一次看到保險方案比較表的心聲。相比以前出示一張健保卡就好,看著這張保險公司附的小卡,上面寫者 Deductible、In-Network、Out-of-Network、Out-of-Pocket Maximum 等等,到底是什麼意思?會不會被收天文數字的費用?最近一年有幾次看醫生的需求,也終於好好來研究保險小卡上的內容。本文算是個人經驗分享,歡迎第一次要在美國看醫生的讀者參考看看唷。
💡 Contents:
1. 認識健康保險小卡上的名詞
2. 認識更多保險名詞
3. 範例
4. 結語:每年檢視需求調整方案
1. 認識健康保險小卡上的名詞
上網搜尋「美國保險」、「美國看醫生」時,發現資訊量實在太過龐大,決定先從保險小卡上的名詞認識起。辦理保險後,通常會收到保險公司寄來的小卡,上面有簡易版方案資訊。打電話向診所預約時,通常小卡上的訊息已足夠充分。各家保險公司小卡涵蓋內容大多大同小異,縮寫可能略有不同,那就開始認識這些保險相關名詞吧!
(1) 姓名
你的名字,填病患資料時,有時稱為 Insured(被保險人)
(2) Member ID (ID Number / ID #)
有些小卡用 # 代表 Number,寫為「ID #」,為被保險人的 ID 號碼。若是一個主要保險人幫家庭成員一起保的話,ID 號碼通常相同,電話預約時會用到。
(3) Group Number (Group #)
電話預約時會用到。
(4) Plan
保險方案,有 PPO、HMO、EPO、POS[3] 等多種方案。各個方案影響能夠去看的診所,或是可不可以直接去掛專科,還是一定要先經過家庭醫生。PPO 跟 HMO 是比較常聽到的兩個,其中 PPO 因為有彈性的關係,又為更熱門的選擇[4]。
如果開始感受到資訊量太過龐大的話,不用緊張,若是跟公司保險,可以先翻翻公司提供的選項,像我其實也就只有兩個選擇-CDHP[5] 和 PPO,一個適合不常看醫生的人,一個適合常看醫生的人,可以先從公司有的選擇認識起。
(5) In-Network(INN)、Out-of-Network(OON)
醫療網路內和醫療網路外。詳細版的保險方案會列出網路內和網路外的看診費用差異。整體來說網路內的費用較低,網路外的費用較高,甚至不給付。除非真的到了一個沒有網路內診所的地區,或是很想看一名名醫,但他不在網路內,否則一般而言,都會找 In-Network 的診所。
(6) Copay
類似掛號費,通常高自付額(High Deductible)的方案不用付 Copay[6]。
(7) Deductible(DED)
有些翻作自付額-自己付出的金額,或是自負額-自己負擔的金額。一年內,累積支出達自付額前,自己付,超過這個金額後(Copay 不計),保險公司開始依 Coinsurance 比例給付,每年歸零重新計算。
鳳凰城的 Urgent care 單次自付額約 $25 至 $170[7],15 分鐘看診平均約 $150[8]。每家診所依治療項目、時間長短、初診或複診而有所不同,費用範圍很廣。可以用幾個方式初估:
- 用「Office Visits Cost」作為關鍵字搜尋
- 上保險公司網站查詢預估支出
- 打電話至診所問 Copay(掛號費)與 Deductible (自付額)。
個人經驗是看了約 15 分鐘的專科(Specialist),付了自付額 $100。
(8) Coinsurance
共保額,超過 Deductible 後,要付的比例。例如今年已達 Deductible 上限 $1200,下次看診後收到帳單 $100,若 Coinsurance 為 10%,這次的支出即 $100 * 10% = $10,剩下的 $90 由保險公司給付。
(9) Out-of-Pocket Maximum(OOP Max)
從口袋拿出來的錢,即所有實際支出的金額,包含 Deductible、Coinsurance、Copay[10]。這個數字是一年中自己掏出的金額上限,超過的話保險公司 100% 給付,可以想成一年中最多最多的醫療支出。
2. 認識更多保險名詞
上述是美國保險中的基本資訊,也是列在保險方案比較表上較多人會注重的項目,對這些項目有基礎了解後,基本上可以大致判斷自己要選哪個方案了。接下來,列出其他在填寫病歷表時、和保險方案比較表上看到的名詞。
(1) Premium
保費,通常是每個月或每次發薪資單時支出的費用
(2) Insured vs. Policyholder
- 只有個人投保:Insured(被保險人)是自己,Policyholder 也是自己。
- 個人之外,家庭成員也加入保險:對配偶、子女來說,Insured 是自己(配偶、子女本人),Policyholder 是投保人。例如爸爸有公司保險,並將媽媽跟子女也加入保險計畫,對子女來說,Insured 是子女,Policyholder 是爸爸。
(3) Inpatient hospital vs. Outpatient hospital[11]
- Inpatient hospital:在醫院接受治療並有住至少一晚
- Outpatient hospital:在醫院接受治療但沒有住院
(4) Primary Care vs. Urgent Care vs. Emergency Care
- Primary Care:非急迫性的看診,通常要預約。例如最近覺得痘痘很多,想去看個醫生,這種非急迫性的診所算是 Primary Care。
- Urgent Care:處理急迫但非危及生命的症狀。通常營業時間較長,有到晚上,接受 Walk-in 病患,適用需要當天處理的症狀。雖然可以不用預約,保險起見建議還是先打電話問問看能不能 Walk-in,避免白跑一趟。例如咳嗽咳的非常不舒服,但尚未危及生命,這種情況會去找 Urgent Care。
- Emergency Care:處理急迫且危及生命的症狀。
(5) Preventive Care
預防性治療,也就是健康檢查,通常保險會附一年一次的免費健檢。
3. 範例
覺得稍微有點概念了,但不確定實際該如何計算嗎?接下來,用 John 的範例,來算算看金額吧。
John 的保險方案為 Deductible $1200,Coinsurance 10%,Out-of-Pocket Maximum $9000。
John 今年陸陸續續看了幾次醫生,累計至 $1200 前全部自己付。至第十次看診時,已累積支出 $1200,到達 Deductible 上限。第十一次看診時,開始適用 Coinsurance 計算,帳單金額 $100,支付 $100 * 10% = $10。
後來 John 今年又看了好多次醫生,全部累積支付金額(Deductible、Coinsurance、Copay)加起來已達 $9000,到達 Out-of-Pocket Maximum ,今年接下來的醫療費用,100% 全數由保險公司支付。隔年歸零重新計算。
4. 結語:每年檢視需求調整方案
還記得剛進公司報到時,看到保險方案一年只能改一次,想說問問看人資有沒有建議的方案,結果他歪歪頭,看起來有些苦惱,回我了一句:
“Hmmm….. It depends.”
預估未來一年醫療支出
在思考要選擇哪個方案時,最簡易的衡量指標是 Deductible 和 Out-of-Pocket Maximum,達 Deductible 前每次看醫生自己付,Out-of-Pocket Maximum 是個人可以承受的可能年度最大醫療支出。如果不常看醫生,通常會推薦保費低,Deductible 高的方案;如果常常看醫生,例如有定期回診的需求,算一算很容易超過自付額的話,通常會推薦保費較高,Deductible 較低的方案。
每年檢視個人、家庭情況調整保險方案
通常保險不是一年當中隨時想調整就調整,會集中在一年的指定月份開放,或是人生有家庭成員轉變的時候可以調整,例如結婚、子女出生。
所以到每年可以調整的時期,思考一下未來一年是否有醫療需求,例如懷孕、定期復健、常態性慢性病回診,來選擇對個人和家庭而言最佳的保險方案。
先了解一下,有備無患
雖然在美國買成藥很方便,但這兩年來偶爾還是有看醫生的需求。還記得第一次看醫生,被告知要收自付額 $100 時,心理多少有些驚訝和淌血,感受到真的必須認真了解遊戲規則了,因此查了這些資訊,下次收到帳單時,希望不會那麼驚訝了。
既然都研究了,想說不如順便整理成文章分享,希望能幫助到同樣也是剛接觸美國保險的讀者。本篇文章為個人研究保險方案時,整理而來的資訊,如有需要更正或解釋不當的地方,還請不吝指出唷。
Reference
- Ranking Arizona: Top 10 health insurance companies for 2022
- Which is the difference between Policyholder, Insured and Beneficiary?
- Health insurance plan & network types: HMOs, PPOs, and more
- HMO Versus PPO: Plan Comparison
- What is a Consumer Driven Health Plans (CDHP)
- What is a Health Insurance Copay? | BlueCrossMN
- Urgent Care 101 for Phoenix, AZ — Solv
- Price of Short visit to private Doctor (15 minutes) in Phoenix
- Coinsurance — Glossary — HealthCare.gov
- What is an Out-of-Pocket Maximum? | Cigna
- Inpatient vs Outpatient Hospital Status
- Primary, Urgent & Emergency Care | What’s the Difference?
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