[美國] 機智AZ生活 (16)－看醫生 (一)：認識健康保險

本文分享在美國看醫生時會用到的保險資訊，認識 Deductible, Copay, Coinsurance 等名詞，了解會付多少金額，最多可能會付多少金額，歡迎第一次要在美國看醫生的讀者參考看看唷。

Tiffany Chen

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82年生的蒂芬妮

11 min readMay 15, 2023

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第一次要在美國看醫生了，看著保險小卡上的 Deductible、Coinsurance、Copay、OOP MAX，分別是什麼意思呢？

上述問題，是我第一次看到保險方案比較表的心聲。相比以前出示一張健保卡就好，看著這張保險公司附的小卡，上面寫者 Deductible、In-Network、Out-of-Network、Out-of-Pocket Maximum 等等，到底是什麼意思？會不會被收天文數字的費用？最近一年有幾次看醫生的需求，也終於好好來研究保險小卡上的內容。本文算是個人經驗分享，歡迎第一次要在美國看醫生的讀者參考看看唷。

💡 Contents:
1. 認識健康保險小卡上的名詞
2. 認識更多保險名詞
3. 範例
4. 結語：每年檢視需求調整方案

1. 認識健康保險小卡上的名詞

上網搜尋「美國保險」、「美國看醫生」時，發現資訊量實在太過龐大，決定先從保險小卡上的名詞認識起。辦理保險後，通常會收到保險公司寄來的小卡，上面有簡易版方案資訊。打電話向診所預約時，通常小卡上的訊息已足夠充分。各家保險公司小卡涵蓋內容大多大同小異，縮寫可能略有不同，那就開始認識這些保險相關名詞吧！

Blue Cross Blue Shield of Arizona（BCBSAZ）是在亞利桑那滿大間的健康保險公司，UnitedHealthcare、Cigna、Aetna 也是在這邊很常聽到的健康保險[1]，這邊用 Blue Cross Blue Shied of Arizona（BCBSAZ）的保險小卡作為示意圖。（Image Source）

(1) 姓名

你的名字，填病患資料時，有時稱為 Insured（被保險人）

(2) Member ID （ID Number / ID #）

有些小卡用 # 代表 Number，寫為「ID #」，為被保險人的 ID 號碼。若是一個主要保險人幫家庭成員一起保的話，ID 號碼通常相同，電話預約時會用到。

(3) Group Number （Group #）

電話預約時會用到。

(4) Plan

保險方案，有 PPO、HMO、EPO、POS[3] 等多種方案。各個方案影響能夠去看的診所，或是可不可以直接去掛專科，還是一定要先經過家庭醫生。PPO 跟 HMO 是比較常聽到的兩個，其中 PPO 因為有彈性的關係，又為更熱門的選擇[4]。

如果開始感受到資訊量太過龐大的話，不用緊張，若是跟公司保險，可以先翻翻公司提供的選項，像我其實也就只有兩個選擇－CDHP[5] 和 PPO，一個適合不常看醫生的人，一個適合常看醫生的人，可以先從公司有的選擇認識起。

(5) In-Network（INN）、Out-of-Network（OON）

醫療網路內和醫療網路外。詳細版的保險方案會列出網路內和網路外的看診費用差異。整體來說網路內的費用較低，網路外的費用較高，甚至不給付。除非真的到了一個沒有網路內診所的地區，或是很想看一名名醫，但他不在網路內，否則一般而言，都會找 In-Network 的診所。

(6) Copay

類似掛號費，通常高自付額（High Deductible）的方案不用付 Copay[6]。

(7) Deductible（DED）

有些翻作自付額－自己付出的金額，或是自負額－自己負擔的金額。一年內，累積支出達自付額前，自己付，超過這個金額後（Copay 不計），保險公司開始依 Coinsurance 比例給付，每年歸零重新計算。

鳳凰城的 Urgent care 單次自付額約 $25 至 $170[7]，15 分鐘看診平均約 $150[8]。每家診所依治療項目、時間長短、初診或複診而有所不同，費用範圍很廣。可以用幾個方式初估：

用「Office Visits Cost」作為關鍵字搜尋
上保險公司網站查詢預估支出
打電話至診所問 Copay（掛號費）與 Deductible （自付額）。

個人經驗是看了約 15 分鐘的專科（Specialist），付了自付額 $100。

(8) Coinsurance

共保額，超過 Deductible 後，要付的比例。例如今年已達 Deductible 上限 $1200，下次看診後收到帳單 $100，若 Coinsurance 為 10%，這次的支出即 $100 * 10% = $10，剩下的 $90 由保險公司給付。

(9) Out-of-Pocket Maximum（OOP Max）

從口袋拿出來的錢，即所有實際支出的金額，包含 Deductible、Coinsurance、Copay[10]。這個數字是一年中自己掏出的金額上限，超過的話保險公司 100% 給付，可以想成一年中最多最多的醫療支出。

2. 認識更多保險名詞

上述是美國保險中的基本資訊，也是列在保險方案比較表上較多人會注重的項目，對這些項目有基礎了解後，基本上可以大致判斷自己要選哪個方案了。接下來，列出其他在填寫病歷表時、和保險方案比較表上看到的名詞。

(1) Premium

保費，通常是每個月或每次發薪資單時支出的費用

(2) Insured vs. Policyholder

只有個人投保：Insured（被保險人）是自己，Policyholder 也是自己。
個人之外，家庭成員也加入保險：對配偶、子女來說，Insured 是自己（配偶、子女本人），Policyholder 是投保人。例如爸爸有公司保險，並將媽媽跟子女也加入保險計畫，對子女來說，Insured 是子女，Policyholder 是爸爸。

(3) Inpatient hospital vs. Outpatient hospital[11]

Inpatient hospital：在醫院接受治療並有住至少一晚
Outpatient hospital：在醫院接受治療但沒有住院

(4) Primary Care vs. Urgent Care vs. Emergency Care

Primary Care：非急迫性的看診，通常要預約。例如最近覺得痘痘很多，想去看個醫生，這種非急迫性的診所算是 Primary Care。
Urgent Care：處理急迫但非危及生命的症狀。通常營業時間較長，有到晚上，接受 Walk-in 病患，適用需要當天處理的症狀。雖然可以不用預約，保險起見建議還是先打電話問問看能不能 Walk-in，避免白跑一趟。例如咳嗽咳的非常不舒服，但尚未危及生命，這種情況會去找 Urgent Care。
Emergency Care：處理急迫且危及生命的症狀。

(5) Preventive Care

預防性治療，也就是健康檢查，通常保險會附一年一次的免費健檢。

3. 範例

覺得稍微有點概念了，但不確定實際該如何計算嗎？接下來，用 John 的範例，來算算看金額吧。

John 的保險方案為 Deductible $1200，Coinsurance 10%，Out-of-Pocket Maximum $9000。

John 今年陸陸續續看了幾次醫生，累計至 $1200 前全部自己付。至第十次看診時，已累積支出 $1200，到達 Deductible 上限。第十一次看診時，開始適用 Coinsurance 計算，帳單金額 $100，支付 $100 * 10% = $10。

後來 John 今年又看了好多次醫生，全部累積支付金額（Deductible、Coinsurance、Copay）加起來已達 $9000，到達 Out-of-Pocket Maximum ，今年接下來的醫療費用，100% 全數由保險公司支付。隔年歸零重新計算。

4. 結語：每年檢視需求調整方案

還記得剛進公司報到時，看到保險方案一年只能改一次，想說問問看人資有沒有建議的方案，結果他歪歪頭，看起來有些苦惱，回我了一句：

“Hmmm….. It depends.”

預估未來一年醫療支出

在思考要選擇哪個方案時，最簡易的衡量指標是 Deductible 和 Out-of-Pocket Maximum，達 Deductible 前每次看醫生自己付，Out-of-Pocket Maximum 是個人可以承受的可能年度最大醫療支出。如果不常看醫生，通常會推薦保費低，Deductible 高的方案；如果常常看醫生，例如有定期回診的需求，算一算很容易超過自付額的話，通常會推薦保費較高，Deductible 較低的方案。

每年檢視個人、家庭情況調整保險方案

通常保險不是一年當中隨時想調整就調整，會集中在一年的指定月份開放，或是人生有家庭成員轉變的時候可以調整，例如結婚、子女出生。

所以到每年可以調整的時期，思考一下未來一年是否有醫療需求，例如懷孕、定期復健、常態性慢性病回診，來選擇對個人和家庭而言最佳的保險方案。

先了解一下，有備無患

雖然在美國買成藥很方便，但這兩年來偶爾還是有看醫生的需求。還記得第一次看醫生，被告知要收自付額 $100 時，心理多少有些驚訝和淌血，感受到真的必須認真了解遊戲規則了，因此查了這些資訊，下次收到帳單時，希望不會那麼驚訝了。

既然都研究了，想說不如順便整理成文章分享，希望能幫助到同樣也是剛接觸美國保險的讀者。本篇文章為個人研究保險方案時，整理而來的資訊，如有需要更正或解釋不當的地方，還請不吝指出唷。