Clinical medicine

醫生館 の カルテ-第十八話

一名 66 歲的男子因爲過去 5 天內加重的呼吸困難和下肢水腫而入急診室，他在過去 14 年中患有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病 G3aA2（eGFR 47，白蛋白尿 122 mg/d）和輕度心衰竭。一個月前他的體重為 82 公斤，現在是 86 公斤。他目前服用 losartan 50 mg bid, dapagliflozin 10 mg qd, metformin 850 mg bid, atorvastatin 20 mg qd, chlorthalidone 50 mg qd，但是最後一項他在過去 3 週內忘記服用。血壓 176/96 mmHg，心率 92 次/分鐘，呼吸次數 21…

孩子們的笑容

「KANO」描述日治時代的嘉義農林棒球隊在 1931 年勇奪日本夏季甲子園大會亞軍的故事，近藤教練的魔鬼式訓練讓孩子們忍不住問：「教練！我們什麼時候才可以哭啊？」。

我在當學生的時候，經常會納悶為什麼老師會那麼兇，但是卻願意不厭其煩地把知識傳授給看似冥頑不靈的我們。等到我自己當了老師以後，才發現原來我正在做千古以來老師們都在做的事。

我在彰化縣員林鎮念小學五 、…

一個受盡風霜、吃過苦楚的人

凡是照護過洗腎患者的人都知道他們大部分都是糖尿病人和具有多重共病症的老人。

二者和末期腎病都是嚴重的疾病，因此洗腎患者是一個非常嚴重的病人：「日子一工一工過，已經是一個受盡風霜、吃過苦楚的人」（「回鄉的我」）。

美國的研究發現慢性腎臟病（CKD）病人死亡的機率比洗腎的機率更大（台灣的研究發現死亡、洗腎二者的機率類似），糖尿病人的心血管疾病（CVD）和死亡率則逐年下降。但是糖尿病洗腎病人的數目和年紀卻逐年上升，那是因為死去的人根本沒有機會變成老人或洗腎。

老好人們圍坐在桌子

「有一天，當我們年輕時，曾經哭過、笑過」（「翠堤春曉」）。

我在當內科住院醫師時，幾乎什麼都不懂，甚至有時候還會在暗地裡哭泣。幸好凡事都能問學長姐、主治醫師，而只要遇見好的老師（「老好人」），都會讓我破涕為笑。

等到我當了年輕腎臟科主治醫師時，就要遵守各專科醫學會的專家依據共識擬定的臨床指引了。但是這種方法被實證醫學戲稱為是「老好人們圍坐在桌子（good old boys sat around a table）」討論出來的意見，因為當時很少有證據等級最高的隨機分配對照臨床試驗（RCT）。

一個新的垃圾桶

有一個笑話說：「內科有三個垃圾桶: 心衰竭、肺炎、泌尿道感染」，它們每天都能見到，但是沒有ㄧ種有嚴格的診斷標準，幸好肺炎、泌尿道感染都已經有診斷的準則了。

至於心衰竭，美國紐約大學醫學教授 Michael Weber 說：「我們能爭論誰有心衰竭一直到母牛回家（等很久的意思），但是每一個人都會同意是誰死亡」。

我在當內科住院醫師時，只要遇見呼吸困難、水腫、心臟擴大、肺部充血的病人就會診斷心衰竭。等到我當年輕腎臟科主治醫師時，只有心臟超音波的左心室射出分率（LVEF）< 40% 者才是心衰竭，不久後我們才採用了…

老鷹修煉的地方

據說老鷹在 40 歲時，必須要有一個修煉的過程：在山上擊石讓喙脫落，然後用新長出的喙拔指甲和羽毛。在 150 天後牠才能重生，活到 70 歲。

希臘神話說天神宙斯於相反方向放出兩隻老鷹來測量大地，而牠們相遇的地點正是德爾菲山坡，那裡有ㄧ座阿波羅神廟。以前的人有困惑時會祈求神諭，如今神廟的入口處刻著三句箴言：認識你自己、凡事勿過度、過度確信易惹禍。

我在從實習醫師、住院醫師、主治醫師成長的過程中最大的收穫是認識了我自己（悟就是吾心，亦即發現自己的心），雖然代價是「高雄夜未眠」和一拖拉庫的汗水、淚水。只有認識自己、未忘初衷、…

黎明女神的嘆息

Aurora 是古希臘羅馬神話中的黎明女神，也是太陽神和月亮女神的姐姐。她愛上了人間的美少年 Tithonos，便請求宙斯將其變成永生不死。等到愛人衰老以後，她只好痛苦地把他變成一隻蟋蟀。每當她聽見蟋蟀的叫聲時，就會想起她那可憐的愛人，有人說那就是黎明女神的嘆息。

我在當內科住院醫師時，在洗腎室看見的大部分是中年病人；等到我當資深主治醫師時，那些人卻不知道什麼時候悄悄地變老了。「這是我看著長大的小女孩嗎？這是當年在玩耍的小男孩嗎？我不記得我在變老。日出、日落」（「屋頂上的提琴手」）。

那些年，我們一起信仰的醫學教條

從小到大，我都會向老師敬禮，就像電影「KANO」中的近藤教練說的「球場是個神聖的地方，進入的時候要向他敬禮！」一樣。

老師似乎什麼都懂：唸大學時，老師說使用抗生素的時間要夠長才能避免細菌感染復發，例如：社區/醫院型肺炎 5–14 天/15 天、急性腎盂腎炎 10–14 天、腹腔內感染 10 天、非複雜性格蘭氏陰性菌血症 14 天、蜂窩組織炎 10 天、骨髓炎 84 天、感染性關節炎 28 天、肺結核 9–18 個月等。此外，嚴重的細菌感染要用靜脈注射治療。

「猶抱琵琶半遮面」

我在念小學時，有一位滿臉鬍鬚的英俊國語老師。有一次念白居易「琵琶行」：「千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面」的時候，他叫我們閉上眼睛想像戴著面紗的阿拉伯少女，結果大家的眼前竟然出現了一群戴著面紗的朦朧美少女，背景迴響著輕柔的阿拉伯風異國音樂。長大以後我才知道原來白居易自始至終都沒有說那位琵琶女的美醜，一切都只是我們的想像罷了。

低血氧的「金標準」是 PaO2，SaO2 是它的估計，SpO2 是 SaO2 的估計。亦即 SpO2 代表 SaO2（但不是 SaO2），SaO2 代表 PaO2（但不是 PaO2）。換句話說，SpO2 是隔著兩層紗在看…